• Application Fee: Cashier’s Check in the amount of $730.00 made payable to the Department of Health Care Services​​ 
• Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (must be notarized)​​ 
• Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (must be notarized)​​ 
• Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (must be notarized)​​ 
• Ділова електронна адреса, пов’язана з RCFE/ARF​​ 
• Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation​​ 
• Підтвердження федерального ідентифікаційного номера платника податків (TIN): лист SS-4 IRS, форма 941 IRS, форма 8109-C або лист 147-C​​ 
• Міська ліцензія на підприємницьку діяльність або лист про звільнення​​ 
• Ліцензія закладу, видана Департаментом соціальних служб​​ 
• Дійсне посвідчення особи або водійське посвідчення, видане штатом (додайте копії для всіх осіб, зазначених у формах Medi-Cal)​​ 
• Заява щодо ведення бізнесу як (DBA) або фіктивної назви компанії (потрібна, лише якщо компанія працює під назвою, відмінною від існуючої назви компанії)​​ 
• Страхування загальної відповідальності​​ 
• Компенсаційне страхування працівників​​ 
• Порука або лист про звільнення​​ 
• Secretary of State Confirmation​​ 
• Статут корпорації або статут організації​​ 

Надішліть повний пакет заявок на адресу:​​ 

Department of Health Care Services​​ 

Відділ інтегрованих систем догляду​​ 

Відділ реєстрації постачальника послуг​​ 

1501 Capitol Avenue, MS 4502​​ 

PO Коробка 997437​​ 

Сакраменто, Каліфорнія 95899-7437​​ 

БУДЬ ЛАСКА, ЗВЕРНІТЬ УВАГУ: НАДІШЛІТЬ ПАКЕТ ДО ВІДДІЛУ РЕЄСТРАЦІЇ ПОСТАЧАЛЬНИКА​​  

НЕ НАДСИЛАЙТЕ ЖОДНИХ ДОКУМЕНТІВ ДО ВІДДІЛУ РЕЄСТРАЦІЇ ПРОВАЙДЕРІВ​​ 

If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​