ПРИМІТКА. Ваша форма 1095-B є підтвердженням наявності медичного страхування для IRS і не потребує заповнення чи подання до DHCS.​​  

Будь ласка, збережіть цю форму для себе.  Щоб дізнатися більше про федеральні та державні індивідуальні мандати, перегляньте інформацію та посилання нижче.  Новий Каліфорнійський індивідуальний мандат (SB 78) набув чинності 1 січня 2020 року.​​ 

DHCS надсилає форму 1095-B особам з MEC через Medi-Cal не пізніше 31 січня кожного року.​​ 

Федеральний індивідуальний мандат​​ 

The Affordable Care Act (ACA) requires individuals to have health coverage that meets a minimum standard called Minimum Essential Coverage (MEC). This requirement is also known as the “ACA Individual Mandate” or “Federal Individual Mandate”.​​ 

У формі 1095-B буде зазначено місяці MEC, отримані бенефіціаром Medi-Cal протягом календарного року. DHCS надішле вашу інформацію MEC до IRS, і бенефіціарам не потрібно надавати форму 1095-B до IRS, якщо вони вирішили подати податкову декларацію. Бенефіціари повинні зберігати форму 1095-B для своїх записів як доказ того, що вони отримували медичне страхування протягом податкового року.​​  

Форму 1095-B не потрібно заповнювати або подавати до DHCS.​​  

Відповідно до розділу 6055 Кодексу внутрішніх доходів, Департамент охорони здоров’я Каліфорнії (DHCS) почав щорічно видавати форму 1095-B Служби внутрішніх доходів (IRS) усім бенефіціарам Medi-Cal, починаючи з січня 2016 року.​​ 

For questions regarding this notice or for additional information regarding Form 1095-B, contact a live agent at DHCS’ Medi-Cal Helpline 1-844-253-0883.​​    

To ensure Form 1095-B contains the correct information, beneficiaries should contact their county human services agency to report changes such as their new address, income, employment, or a change in household size. Неможливість повідомити про зміни може призвести до затримок і неточної інформації у формі 1095-B.​​ 

Індивідуальний мандат у Каліфорнії (SB 78)​​ 

Після ухвалення законопроекту 78 Сенату Каліфорнії [Розділ 38, Статут 2019] Каліфорнія створила індивідуальний мандат, також відомий як Каліфорнійський індивідуальний мандат. Цей закон вимагає від осіб мати MEC або сплатити штраф штату Каліфорнія. Мандат зазвичай вимагає від кожного жителя Каліфорнії зареєструватися в MEC і підтримувати його з 1 січня 2020 року. Жителі Каліфорнії, які не відповідають цій вимозі або звільненню від вимоги, повинні сплатити штраф.​​ 

California Franchise Tax Board (FTB) is responsible for assessing the mandate and any potential penalties through the state tax filing process. For more information on California’s Health Care Mandate, visit FTB’s website using the link labeled California Individual Mandate (SB 78) under the Resources section.​​ 

Зразки листів і форма 1095-B​​ 

DHCS’ Letters and Forms are produced in English and Spanish.​​ 

Зразок форми 1095-B: Цю форму буде надіслано вам поштою разом з одним із трьох зразків листів, наведених нижче.​​   

Зберігайте це разом із іншою податковою інформацією. Вам не потрібно повертати його до DHCS.​​ 

NOTE: DHCS removes the first five digits of the beneficiary’s Social Security number and date of birth from the Form 1095-B to protect the identity of our beneficiaries.​​ 

Кожне розсилання форми 1095-B міститиме лист із поясненням мети форми 1095-B. DHCS використовує три різні літери під час надсилання форми 1095-Bs:​​ 

Зразок оригінального листа: його надсилають разом з оригінальною формою 1095-B за певний податковий рік. Це лист, який використовується для щорічної розсилки форми 1095-B від DHCS.
Зразок оригінального листа (англійською мовою)
Зразок оригінального листа (іспанською мовою)

Зразок листа-передруку: його надсилають разом із передрукованою формою 1095-B, коли бенефіціар запитує передрук за певний податковий рік.
Зразок листа-передруку (англійська)
Зразок листа-передруку (іспанська)

Зразок листа з виправленням: його надсилають разом із виправленою формою 1095-B, коли в записі Medi-Cal відбулася зміна, яка вимагала від DHCS виправлення інформації, раніше зазначеної в оригінальній формі 1095-B за певний податковий рік. 
Зразок листа з виправленням (англійська)
Зразок листа з виправленням (іспанська)

Зразок повідомлення про необхідність вжиття заходів (NFRA): це повідомлення надсилається від DHCS, щоб повідомити бенефіціарів про те, що їхні записи Medi-Cal можуть містити невірну інформацію.  Зазвичай помилка виникає через те, що ім'я та прізвище та/або номер соціального страхування в записі Medi-Cal не збігаються з тим, що було використано у федеральних податкових деклараціях.
Зразок NFRA (англійською)
Зразок NFRA (іспанською)​​