Дім Послуги Запис даних отримувача платежу (STD 204) ​​ 

Запис даних отримувача платежу (STD 204)​​  

Відділ відповідальності та відшкодування збитків перед третіми особами (TPLRD) може обробити запит на платіж для відшкодування переплат, неправильно спрямованих платежів та дублікатів платежів, здійснених страховими компаніями, постачальниками медичних послуг, учасниками Medi-Cal та адвокатами. Інші виплати включають Програму лікування раку молочної залози та шийки матки (BCCTP) та Програму оплати премій медичного страхування (HIPP).​​ 

TPLRD’s payment process has changed. Both state and federal laws require that all reportable payments be identified and reported in the Payee Data Record (STD 204) form. This includes any state department that participates in a transaction resulting in a payment to any individual or entity that is not a governmental entity.​​ 

Законні повноваження:​​ 

  • Розділи 8422.19 та 8422.190Керівництва з державного управління​​ 
  • Розділ 3402(t) Податкового кодексу України​​ 

З січня 1 року 2012 TPLRD вимагатиме від усіх платежів будь-якій особі чи організації, яка не є державною установою, заповнювати форму STD 204. Цю форму має заповнити отримувач платежу, і вона зберігатиметься в конфіденційному файлі Департаментом охорони здоров’я (DHCS) до подання запиту на відшкодування або виплату.​​ 

The form is available for download using this link: STD 204. Please carefully read the instructions provided on the second page of the STD 204 before completing the form. If an STD 204 is not properly completed as indicated in the instructions and filed with DHCS, your refund or payment request is subject to rejection. If the payee’s name and/or address changes, the payee must submit a new STD 204 with their current information.​​ 

The payee seeking payment could contact their TPLRD program representative for instructions on electronically sending a copy of the completed STD 204. The original signed copy of the completed STD 204 must be mailed to one of the following addresses below, or as instructed by your program representative.​​  

Поштова адреса TPLRD:​​ 

Департамент охорони здоров'я 
Відділ відповідальності перед третіми особами та відшкодування, MS 4720 
PO Box 997425
Sacramento, CA 95899-7425​​