Report a New Case and Case Updates – Online Forms
The Department of Health Care Services’ (DHCS) Personal Injury (PI) Program is required by federal and state law to recover funds for Medi-Cal paid services related to a liable third party action when a member receives a settlement, judgment, or award. The information below will help you submit proper notification to DHCS, but you must complete the appropriate form in its entirety and review for accuracy. For security purposes, we do not accept digital media.
Повідомити про новий випадок (Крок 1):
Надішліть одне нове повідомлення про випадок для кожного учасника Medi-Cal, причетного до інциденту з тілесними ушкодженнями. Кілька подань можуть призвести до затримки обробки. Повідомлення про новий випадок повинно містити наступне для виконання вимог щодо звітності відповідно до розділу 14124.73(c) Кодексу W&I:
- Date of the Medi-Cal member’s injury.
- Ідентифікаційний номер учасника Medi-Cal, зазначений у його картці посвідчення особи, що отримує пільги (BIC), або номер соціального страхування.
- Contact information of the liable third party or insurer.
- Контактна інформація адміністратора страхових випадків, включаючи його номер заяви.
- Контактна інформація будь-якого адвоката захисту, який представляє відповідальну третю сторону або страховика.
Allow 30 days for DHCS to send a letter confirming receipt of the notification. If the injured party is Medi-Cal eligible, the letter will detail DHCS’ recovery rights and lien process.
The Medi-Cal ID number can be found on the member’s Medi-Cal Benefits Identification Card (BIC) shown below. The member’s Medi-Cal ID number is comprised of the first 9 characters, beginning with “9,” followed by 7 additional numbers, and ending with a letter. If you do not have the member’s Medi-Cal ID number, you can enter the member’s Social Security Number.
Оновлення справи (Крок 2):
- Provide a case update when the member has completed treatment with a Medi-Cal provider or after the settlement has occurred. DHCS will order and review the payment records, then send the Medi-Cal lien.
- Надайте оновлену інформацію про справу, якщо у вас є нова інформація для звіту або документація для наявної справи. З міркувань безпеки ми не приймаємо цифрові носії.
Тілесні ушкодження (ПІ)
PI – Step 1
Повідомити про новий випадок (форма повідомлення про тілесні ушкодження)
PI – Step 2
Надайте оновлення справи або документацію (усі інші сповіщення)
PI – Step 3
Сплатіть заставу Medi-Cal онлайн
інше
Запит статусу відкритої справи
Компенсація працівникам (WC)
WC – Step 1
Надішліть нове сповіщення про претензію або інформацію до існуючої претензії
Please Note: a response will be provided only if DHCS is asserting a Medi-Cal lien.
WC – Step 2
Pay online