Theo định nghĩa trong chính sách Medi-Cal, các nhà cung cấp dịch vụ giám sát có thể sử dụng danh sách kiểm tra này như một công cụ để theo dõi và ghi lại việc Nhân viên Y tế Cộng đồng (CHW) thuộc sự giám sát của họ và người mà họ dự định lập hóa đơn cho các dịch vụ cung cấp cho thành viên Medi-Cal đã đáp ứng yêu cầu đào tạo thường xuyên hàng năm được nêu trong phần Dịch vụ Phòng ngừa của Nhân viên Y tế Cộng đồng (CHW) thuộc Sổ tay Nhà cung cấp Medi-Cal, do Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) biên soạn. Khi sử dụng công cụ này, vui lòng lưu ý những điều sau:​​  

• CHW phải hoàn thành tối thiểu sáu (6) giờ đào tạo bổ sung hàng năm.​​  

• Việc đào tạo nên tập trung vào các năng lực cốt lõi, như đã nêu trong Sổ tay hướng dẫn dành cho nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal, và/hoặc các lĩnh vực chuyên môn.​​   

• Các nhà cung cấp dịch vụ giám sát có thể cung cấp và/hoặc yêu cầu đào tạo bổ sung cho các lĩnh vực chuyên khoa phụ.​​  

• Các nhà cung cấp dịch vụ giám sát chịu trách nhiệm cuối cùng về việc duy trì hồ sơ chứng minh các nhân viên y tế cộng đồng (CHW) dưới sự giám sát của họ đã hoàn thành các yêu cầu giáo dục thường xuyên hàng năm.​​   

Lưu ý: Tài liệu này nhằm mục đích là một công cụ tùy chọn dành cho các nhà cung cấp dịch vụ giám sát và có thể được sử dụng để bổ sung tài liệu chứng minh rằng một nhân viên y tế cộng đồng (CHW) đã đáp ứng các yêu cầu của chính sách Medi-Cal. Tài liệu này không cần phải nộp cho DHCS nhưng phải được cung cấp cho DHCS khi có yêu cầu hoặc trong trường hợp kiểm toán của tiểu bang hoặc liên bang.  ​​  

Phần A – Thông tin dành cho nhân viên y tế cộng đồng và người giám sát​​    

Phần này có thể được sử dụng để xác định thông tin của cả nhân viên y tế cộng đồng (CHW) và người giám sát.​​   

• Tên/Chức danh của nhân viên y tế cộng đồng:​​ 

• Tên/Chức danh của người giám sát dịch vụ:​​ 

• Tổ chức giám sát nhà cung cấp:​​   

• Ngày bắt đầu làm việc:​​   

• Loại hình việc làm (ví dụ: nhân viên, nhà thầu, tình nguyện viên)​​   

Phần B – Hàng năm​​  Đào tạo liên tục​​  Công cụ theo dõi yêu cầu​​   

Phần này có thể được sử dụng để ghi lại việc hoàn thành chương trình đào tạo thường xuyên bắt buộc hàng năm. Có thể sử dụng một bảng bao gồm các chủ đề đào tạo, mô tả ngắn gọn, số giờ, ngày hoàn thành và thông tin chi tiết của người hướng dẫn.​​  

Thêm các trang khác nếu cần.​​  

Phần C – Chứng nhận​​  

Phần này có thể được sử dụng để xác nhận rằng thông tin được cung cấp trong danh sách kiểm tra là chính xác.​​  

Ví dụ như: “Đánh dấu vào ô này: Tôi có thẩm quyền pháp lý cần thiết để nộp bản xác nhận này thay mặt cho tổ chức của tôi.” Ngoài ra, tôi xin cam đoan, chịu trách nhiệm trước pháp luật, theo luật liên bang và tiểu bang hiện hành cũng như các chính sách của Medi-Cal, rằng tất cả thông tin được cung cấp trong mẫu xác nhận này là đúng, chính xác và đầy đủ theo hiểu biết và niềm tin tốt nhất của tôi” (có thể được thêm vào).​​ 

Danh sách các mục sau đây cũng có thể được bao gồm:​​   

• Tên:​​ 

• Tiêu đề:​​   

• E-mail:​​ 

• Điện thoại:​​   

• Chữ ký:​​ 

• Ngày:​​