Closed Loop Referral (CLR) FAQ
Triển khai chung
Can DHCS please clarify what it means that DHCS will begin conducting compliance reviews of Medi-Cal managed care plans’ (MCPs’) implementation of CLR one year after the go-live date of July 1, 2025? Does DHCS expect MCPs to be fully compliant with CLR by July 1, 2025?
DHCS đang cung cấp cho MCP thời gian gia hạn để triển khai các hệ thống và quy trình CLR sau khi chính sách CLR có hiệu lực vào 1, 2025 tháng 7. Trong khi DHCS mong đợi các MCP triển khai CLR vào 1, 2025 tháng 7, DHCS thừa nhận rằng có thể cần thêm thời gian để tinh chỉnh các yêu cầu về hoạt động và triển khai CLR như lưu ý và theo dõi phương pháp luận, cập nhật hệ thống và quy trình làm việc sau ngày đưa vào hoạt động. Do đó, DHCS sẽ bắt đầu giám sát tích cực việc tuân thủ bắt đầu từ 1, 2026 tháng 7.
Theo dõi giới thiệu thành viên
MCP đôi khi nhận được thông tin thường xuyên và có giá trị về các lượt giới thiệu và trạng thái tương tác trực tiếp từ các nhà cung cấp Quản lý chăm sóc nâng cao (ECM) của họ. Có thể bao gồm các nguồn dữ liệu thay thế để hoàn thành các yêu cầu theo dõi CLR khi đề cập đến các khiếu nại bổ sung và dữ liệu gặp phải không?
MCP có thể sử dụng các nguồn dữ liệu thay thế để bổ sung cho các nguồn theo dõi CLR được nêu trong hướng dẫn; tuy nhiên, MCP không thể yêu cầu Nhà cung cấp hỗ trợ cộng đồng/ECM gửi dữ liệu để theo dõi thông qua các phương tiện khác ngoài Tệp truyền dữ liệu trả về (RTF).
Will the DHCS confirm the MCP can close the loop as “Services Received” if the ECM or Community Supports provider confirms services are rendered or begun via data included on the RTF? The term billable service implies the MCP has received a claim which could take six months.
MCPs can close the loop of a CLR as “Services Received” once the Provider confirms services are rendered via the Reason for Referral Loop Closure data element in the RTF.
Các yêu cầu theo dõi và thông báo của CLR áp dụng như thế nào đối với các trung tâm cai nghiện? Thành viên có cần thông báo để được phục vụ 24 giờ không?
Các yêu cầu của CLR sẽ không áp dụng cho các Trung tâm cai nghiện vì các dịch vụ thường được cung cấp theo thời gian thực, thời gian lưu trú dưới 24 giờ và các dịch vụ thường được ủy quyền có hiệu lực hồi tố để tạo điều kiện tiếp cận Hỗ trợ cộng đồng này kịp thời.
Can DHCS clarify the intended use of the “Declined” Referral Status value by ECM and Community Supports Providers?
The standard CLR Referral Status values may apply across a range of services over time. Currently, DHCS anticipates that ECM and Community Supports service providers may enter a “Declined” Referral Status for any of the following reasons: the provider lacks capacity, the Member doesn’t live in their service area, or for other reasons. MCPs should work with their Network Providers and provide clear documented procedures to determine which reasons are permissible for denying a referral in accordance with ECM and Community Supports policies and how it should be notated in the Referral Status value. DHCS is not implying that MCPs should adopt new policies to allow Network Providers to deny referrals.
In the DHCS Addendum to the PHM Policy Guide: Closed-Loop Referral Implementation Guidance, Table 4: Referral Processing has “Servicing Provider Name” and “Servicing Provider Phone Number” listed. Can DHCS please clarify if this is the Member’s assigned lead care manager and their phone number?
The “Servicing Provider Name” and “Servicing Provider Phone Number” is the name and phone number of the entity (i.e., Servicing Provider) that receives the ECM or Community Support referral request from the MCP or the Referring Entity. For example, on pages 23-24 of CalAIM Data Guidance: Member-Level Information Sharing Between MCPs and ECM Providers Guidance, the information would be consistent with the “ECM Provider Name” and “ECM Provider Phone Number. The intent of the fields is to confirm the MCP has recorded contact information they can leverage to support the referral and service delivery for the Member for different Providers/Services to which CLR requirements apply.
Can DHCS explain the difference between “Servicing Provider Organization Name” & “Servicing Provider Name”?
The “Servicing Provider Organization Name” is the ECM Provider (i.e., organization name). “The Servicing Provider Name” is the ECM Lead Care Manager that is assigned to provide the ECM service (the person at the organization assigned to the member).
Yêu cầu chia sẻ lý do Đóng vòng giới thiệu với các Thực thể giới thiệu đòi hỏi phải chia sẻ thông tin y tế được bảo vệ (PHI) với các thực thể không được bảo vệ mà không có sự cho phép của Thành viên. MCP cho rằng yêu cầu này không tuân thủ HIPAA và yêu cầu DHCS xóa bỏ yêu cầu này.
The Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA) permits covered entities, including MCPs, to use or disclose “protected health information” (PHI) for certain purposes, including treatment, payment, or health care operations (certain administrative, legal, financial, and quality improvement activities, including care coordination and case management), without patient authorization. Such disclosures may be made both to other covered entities (e.g., health care providers) and to non-covered entities (e.g., housing providers, community-based organizations (CBOs)), as long as the disclosures are for purposes of treatment, payment and health care operations.
Referral Loop Closure Reason and Referral Loop Closure Date would both constitute PHI under HIPAA; as covered entities, MCPs are able to share that information with non-covered entities without individual authorization for purposes of treatment and care coordination. 45 CFR 164.506(c)(1) provides that covered entities may use and disclose PHI for their own treatment, payment and health care operations purposes.
DHCS có thể cung cấp một đường dẫn chéo cho các tương tác giữa các trường trạng thái CLR mới và các trường trạng thái hiện có trong RTF và loại bỏ các yêu cầu về trạng thái CLR mới khỏi ECM RTF và thay vào đó sử dụng các trạng thái ECM hiện có để theo dõi CLR không? ECM RTF đã theo dõi CLR thông qua các trạng thái đã thiết lập, nhưng các trạng thái CLR mới không thống nhất, tạo ra sự phức tạp không cần thiết. Việc loại bỏ chúng sẽ làm giảm sự nhầm lẫn và gánh nặng hành chính trong khi vẫn duy trì sự thống nhất của quy trình.
DHCS không thể đáp ứng yêu cầu xóa biến Trạng thái giới thiệu vì đây là giá trị quan trọng để chuẩn hóa việc theo dõi CLR. Tuy nhiên, DHCS đang nghiên cứu các giải pháp khả thi, đồng thời xem xét phản hồi của MCP về những tác động của việc loại bỏ các trường hiện có.
DHCS có thể giải thích rõ hơn về sự khác biệt giữa trạng thái giới thiệu 1 – Đã chấp nhận và 3 – Đang chờ xử lý không, vì quy trình làm việc ECM hiện tại không rõ ràng về cách phân biệt giữa chúng.
“Pending” is the default Referral Status for a referral made to an ECM or Community Supports Provider on the MIF when the Provider has not yet viewed the referral and confirmed they have capacity to serve the Member and intend to initiate outreach. “Accepted” is indicated once the Provider reviews the referral and intends to outreach the Member but has not yet done so. Please see Table 11 of the CLR Implementation Guidance for additional description of the values for the Referral Status variable.
MCP lo ngại rằng DHCS đang cho phép các nhà cung cấp từ chối giới thiệu có thể dẫn đến việc chấp nhận có chọn lọc các thành viên và khả năng phân biệt đối xử. Ví dụ, từ chối phục vụ người chuyển giới hoặc người nói một số ngôn ngữ nhất định. DHCS có thể vui lòng xem xét lại tùy chọn CLR này hoặc thực hiện các biện pháp bảo vệ chống lại sự phân biệt đối xử với Thành viên không?
The standard CLR Referral Status values may apply across a range of services over time. Currently, DHCS anticipates that ECM and Community Supports service providers may enter a “Declined” Referral Status for any of the following reasons: the provider lacks capacity, the Member doesn’t live in their service area, or for other reasons. MCPs should work with their Network Providers and provide clear documented procedures to determine which reasons are permissible for denying a referral in accordance with ECM and Community Supports policies and how it should be notated in the Referral Status value. DHCS is not implying that MCPs should adopt new policies to allow Network Providers to deny referrals.
Can DHCS confirm it is at the discretion of the MCP to define “CLRs that have been open for an extended period of time”?
Đã xác nhận. DHCS dự đoán điều này có thể thay đổi tùy theo nhu cầu cụ thể của Thành viên và loại dịch vụ. Theo Hướng dẫn triển khai CLR, tất cả Trạng thái giới thiệu phải được cập nhật ít nhất hàng tháng.
Can DHCS please clarify what does “respond to the inquiry” mean in the requirement “MCPs are expected to respond to the inquiry within one business day”?
MCPs are required to, at a minimum, acknowledge receipt of the inquiry and provide a status of the CLR within one business day. For example, the MCP may notify the Referring Entity or Member that a referral has been authorized and passed to the service provider for outreach on [Date] if that is the latest update the MCP has on the referral’s status. The intent of this requirement is to improve Referral partner understanding of a referral’s status more promptly, so they can also best support the Member. DHCS is not intending to issue exceptions to this requirement at this time.
DHCS sẽ giám sát việc tuân thủ yêu cầu trả lời các câu hỏi của Thành viên trong vòng một ngày làm việc như thế nào?
DHCS will begin conducting compliance reviews of MCPs’ CLRs one year after the implementation date of July 1, 2025. DHCS may consider requesting ad-hoc documentation, completing audits, or introducing other measures to ensure this requirement is met and will notify MCPs in advance.
Yêu cầu DHCS làm rõ về kỳ vọng theo dõi liên quan đến các Thành viên bị từ chối dịch vụ do không đủ điều kiện. DHCS có thể cung cấp ví dụ rõ ràng về quy trình đáp ứng yêu cầu này không?
The intent of this requirement is to improve the likelihood that the need that led to the initial referral to ECM or Community Supports is still addressed for the Member. In the case of denied authorization for ECM due to eligibility, a next step for the MCP may be considering the application of CCM for the Member’s needs and offering CCM as an alternative or notifying the Member’s D-SNP of their need for care management and confirming the Member has received outreach from the D-SNP for care management support.
Most ECM referrals bypass the plan and go directly to ECM providers, who presumptively enroll Members. How can plans track the minimum data set for CLR without visibility into the referral’s origin? If tracking is required, it would add significant reporting and administrative burden to our ECM provider network.
Vui lòng tham khảo Phụ lục B Mục 1.A.3. của Hướng dẫn triển khai CLR để biết hướng dẫn về mã hóa các yêu cầu giới thiệu/ủy quyền đến từ Nhà cung cấp ECM cho MCP theo các thỏa thuận ủy quyền giả định.
DHCS mong đợi MCP báo cáo về mức độ trạng thái nào?
Please see the CLR Implementation Guidance section on Tracking for the full specifications and data elements that MCPs are required to track for services under CLR requirements (ECM and Community Supports). Appendix B provides additional details on values for key tracking variables such as “Referral Status” and how the data should be collected from ECM and Community Supports Providers via the monthly RTF. JSON Phase 4 templates released in February contain the detailed data elements for CLR monitoring submissions.
DHCS mong đợi mức độ can thiệp nào khi hồ sơ chuyển đến vẫn đang chờ xử lý trong thời gian dài? Có cần phải ghi nhớ điều đó trong Biên bản ghi nhớ (MOU) với từng cơ quan không?
Please see Section II.B.2 “Supporting Pending and Re-Referrals” of the CLR Implementation Guidance for a list of example actions MCPs can take to support ECM and Community Supports Providers in their outreach of pending referrals and recommendations for follow up with the Member and Referring Entity in these cases.
Nếu mỗi cơ quan yêu cầu MCP can thiệp khác nhau thì sao (ví dụ: WIC yêu cầu thông báo trong vòng năm ngày làm việc đối với các giới thiệu đang chờ xử lý, Trung tâm khu vực yêu cầu thông báo trong vòng 30 ngày làm việc, v.v.)
At this time, CLR requirements apply only to referrals made to MCPs for ECM and Community Supports. CLR Noticing requirements outline expectations for Noticing Referring Entities (e.g. CBOs, Providers, Primary Care Physicians (PCPs)) on the Referral’s Authorization Decision in accordance with timelines required in APL 21-011 and the Referral’s Closure Reason within outlined timeframes. Please see Section II.B.I of CLR Implementation Guidance for detailed MCP CLR Noticing Requirements.
Since MCPs are required to use the DHCS referral form for ECM/Community Supports, can MCPs modify this form to include ’email address’ for electronic notification purposes?
ECM Referral Standards already include “Referring Individual Email Address” as a required element in Table 2 of the ECM Referral Standards. No updates are needed to collect this information.
MCP sẽ xử lý các trường hợp giới thiệu trùng lặp từ cùng một Thành viên và cho cùng một dịch vụ như thế nào? Vui lòng cung cấp thêm hướng dẫn về vấn đề này.
Vui lòng xem các ví dụ dưới đây:
- Tình huống 1: Giới thiệu dịch vụ mà Thành viên đã được ủy quyền. Trong trường hợp MCP nhận được giới thiệu (ví dụ: ECM) và Thành viên đã có quyền hạn mở cho ECM, MCP phải ghi lại thông tin giới thiệu quan trọng trên biên lai giới thiệu (ngày, Đơn vị giới thiệu, dịch vụ) và xác định quyền hạn phù hợp (ví dụ: bị từ chối) và cung cấp bối cảnh cần thiết cho Đơn vị giới thiệu trong Thông báo hành động (NOA) về việc từ chối (ví dụ: Thành viên bị từ chối vì họ đã có quyền hạn ECM đang hoạt động, mở). MCP cũng phải cung cấp thông tin liên hệ cho Đơn vị giới thiệu/Thành viên để liên hệ với MCP nếu họ muốn yêu cầu thay đổi Nhà cung cấp cho ủy quyền mở hiện tại của họ, nếu có.
- Scenario 2: Referral for service for which Member has another open referral in process. The MCP should also record key CLR tracking elements on the second referral in the case that two referrals for the same service are open for the Member at the same time (e.g. date of referral, Referring Entity, service, authorization status). The MCP is still expected to fulfill CLR noticing requirements for the second Referring Entity. DHCS is requiring MCPs to record information on both referrals because MCPs still have expectations for supporting the referral through communication with the Referring Entity and for supporting any necessary coordination with the Member if the duplicate referrals generate uncertainty on the assignment of an appropriate Provider of the service. For example, if two different ECM Providers submit referrals for the Member, it will be necessary for the MCP to coordinate across the Member and Referring ECM Providers to make the Member’s preferred assignment of an ECM Provider.
The MCP should follow existing policy and procedures and review the share/volume of Members that are referred by a Referring Entity and are denied authorization. If there is a high number of duplicate referrals for the same Member and same service, the MCP should facilitate a discussion and provide technical assistance with the Referring Entity to increase referrals that meet eligibility and are authorized.
CLR thông báo
If an MCP identifies an individual as eligible for ECM or Community Supports using their internal data (i.e., ‘Referral Type’ is “2. Identified by the MCP”), do noticing requirements apply?
Trong trường hợp này, MCP là Đơn vị giới thiệu và các yêu cầu về thông báo không được áp dụng. Tuy nhiên, theo thông lệ tốt nhất, DHCS khuyến khích MCP thông báo cho các Thành viên rằng họ đủ điều kiện và đã được giới thiệu sử dụng dịch vụ để tăng khả năng Thành viên tham gia.
It often takes MCPs time to ingest and clean RTF data from Providers. When does the “noticing clock” of two business days for referral loop closure begin?
DHCS hiểu rằng MCP có thể cần thêm thời gian để thu thập và xử lý dữ liệu sau khi nhận được RTF từ nhà cung cấp. MCP được phép có tối đa năm ngày làm việc để xử lý RTF và thông báo cho Đơn vị giới thiệu trong vòng hai ngày làm việc kể từ khi hoàn tất xử lý dữ liệu (tổng cộng bảy ngày kể từ khi nhận được RTF, nếu cần).
Will DHCS please confirm how the MCP is expected to proceed with noticing if the Referring Entity is the Member? The Member’s guardian or caretaker? The Member’s family, friend, or neighbor?
Trong trường hợp Thành viên, người giám hộ/người chăm sóc hoặc thành viên gia đình, bạn bè hoặc hàng xóm giới thiệu và yêu cầu ủy quyền ECM/Hỗ trợ cộng đồng, MCP vẫn sẽ thông báo về quyết định ủy quyền cho Thành viên. Không có yêu cầu thông báo nào khác được áp dụng.
Thành viên có kỳ vọng gì khi nhận thấy một Thành viên đã chọn không nhận thông báo bằng văn bản từ MCP?
MCP phải tuân thủ chính sách nội bộ của mình về các phương pháp thay thế để liên hệ với Thành viên với thông tin quan trọng hoặc NOA trong trường hợp họ chọn không nhận thông báo bằng văn bản. Ví dụ, MCP có thể liên hệ với Thành viên qua điện thoại hoặc phương thức điện tử an toàn, được phép nếu họ đã chọn không nhận thông tin liên lạc bằng văn bản.
Các yêu cầu về thông báo cho Thành viên có được áp dụng khi quyền ủy quyền cho ECM bị từ chối do Thành viên đã đăng ký ECM không?
Có, mọi giới thiệu đến ECM và Hỗ trợ cộng đồng đều là yêu cầu ủy quyền và kích hoạt yêu cầu thông báo APL 21-011. Theo APL 21-011, MCP phải sử dụng mẫu NOA phù hợp, trong đó phải có lời giải thích ngắn gọn về lý do đưa ra quyết định. Trong trường hợp ECM bị từ chối do có sự ủy quyền hiện tại, MCP phải truyền đạt rõ lý do từ chối và cung cấp phương thức liên hệ với MCP để yêu cầu thay đổi Nhà cung cấp ECM nếu muốn.
Can DHCS please clarify who constitutes as a self-referral? For example, would a neighbor or teacher be considered a self-referral for purposes of CLR noticing requirements? What is DHCS’ expectation for documenting that type of referral?
Referrals made by a Member, their neighbor, family member, friend, or guardian/caretaker are considered self-referrals. In the case of a self-referral for ECM/Community Supports authorization, MCPs must still provide notice of the authorization decision to the Member. No other noticing requirements to Referring Entities apply. MCPs must track, support and monitor all referrals made to ECM and Community Supports, including self-referrals. Teachers, in their professional capacity, serve a Member, and are not classified as a “self or caretaker referral,” therefore, are subject to noticing requirements for Referring Entities.
DHCS yêu cầu MCP sử dụng phương pháp điện tử (không bao gồm fax) để chia sẻ thông báo với các Đơn vị giới thiệu, trừ khi có thỏa thuận chung về các phương pháp phi điện tử khác. Yêu cầu này làm dấy lên những lo ngại về mặt pháp lý liên quan đến việc chia sẻ thông tin qua email.
Guidance on what qualifies as a secure electronic method is provided in Exhibit G of the MCP contract, the Business Associate Addendum, § 9.2. This section includes obligations related to PHI Safeguards and Security, including compliance with subpart C of 45 CFR Part 164. DHCS recommends MCPs review the Health and Human Services (HHS) FAQ: Does the Security Rule allow for sending electronic PHI (e-PHI) in an email or over the Internet? If so, what protections must be applied?
In its answer, HHS states that “The Security Rule does not expressly prohibit the use of email for sending e-PHI. However, the standards for access control (45 CFR § 164.312(a)), integrity (45 CFR § 164.312(c)(1)), and transmission security (45 CFR § 164.312(e)(1)) require covered entities to implement policies and procedures to restrict access to, protect the integrity of, and guard against unauthorized access to e-PHI. The standard for transmission security (§ 164.312(e)) also includes addressable specifications for integrity controls and encryption. This means that the covered entity must assess its use of open networks, identify the available and appropriate means to protect e-PHI as it is transmitted, select a solution, and document the decision. The Security Rule allows for e-PHI to be sent over an electronic open network as long as it is adequately protected.”
DHCS recommends MCP’s consult with their counsel to determine secure means of electronic transmission based on this guidance from HHS.
DHCS vui lòng làm rõ liệu các yêu cầu thông báo được nêu chi tiết trong APL 21-011 dành cho nhà cung cấp (tức là MCP phải thông báo cho nhà cung cấp trong vòng 24 giờ kể từ khi có quyết định) có áp dụng cho các Đơn vị giới thiệu theo định nghĩa của DHCS trong Hướng dẫn triển khai CLR không?
All referrals to ECM and Community Supports are an authorization request and trigger APL 21-011 noticing requirements. Under APL 21-011, MCPs must use the appropriate Notice of Action (NOA) template which must include a concise explanation of the reasons for the decision. These requirements apply for all CLRs made by Referring Entities.
Yêu cầu DHCS cung cấp giải thích bằng văn bản để xác nhận rằng MCP có thể chia sẻ PHI, bao gồm bệnh tâm thần nghiêm trọng (SMI)/rối loạn sử dụng chất gây nghiện (SUD) và tình trạng phúc lợi trẻ em, với các Đơn vị giới thiệu không phải là đơn vị được bảo hiểm, mà không cần sự cho phép của bệnh nhân.
DHCS recommends indicating whether ECM or the Community Support are authorized and the reason associated with the denial as applicable. No exchange of SMI/SUD or child welfare information is necessary to share the overall service (ECM/Community Supports) and authorization decision. MCPs can also follow their existing procedures for meeting DHCS noticing requirements under APL-21-011 for ECM and Community Supports since the inception of the service in 2022. DHCS recommends MCPs consult with their legal counsel to determine whether additional details related to SMI/SUD or child welfare are necessary and can be shared via noticing under existing federal and state guidance.
Yêu cầu DHCS xác nhận xem thư thông báo CLR mới gửi cho Thành viên có phải bao gồm các tệp đính kèm sau hay không: NOA, Quyền của bạn, Phiên điều trần của tiểu bang và biểu mẫu IMR.
Thông báo cho các Thành viên phải đáp ứng đầy đủ các yêu cầu hiện hành theo APL 21-011. Các yêu cầu thông báo của thành viên CLR không khác biệt so với APL 21-011.
DHCS có yêu cầu các kế hoạch phải nộp thư gửi tới thành viên CLR mới để xem xét không? Nếu vậy, thời gian xử lý để xem xét và phê duyệt sẽ là bao lâu?
MCP nên sử dụng mẫu thông báo hiện có của mình cho các dịch vụ được ủy quyền theo APL 21-011 để đáp ứng các yêu cầu thông báo của Thành viên.
Nêu lên mối lo ngại rằng việc gửi nhiều thông báo tới Thành viên có thể gây ra tác dụng ngược, gây nhầm lẫn thay vì làm rõ ràng. Hiện nay, theo APL 21-011, các Thành viên sẽ nhận được một lá thư duy nhất khi họ được chấp thuận hoặc từ chối sử dụng dịch vụ ECM. Với CLR, họ có thể nhận được ba hoặc nhiều lá thư có NOA, điều này có thể dẫn đến những lo lắng không cần thiết.
Ngoài ra, MCP thường thấy rằng các Thành viên thậm chí không biết rằng họ đã được giới thiệu tham gia ECM ngay từ đầu. Việc nhà cung cấp ECM liên hệ trước khi gửi thư NOA sẽ là cách tiếp cận tập trung hơn vào thành viên, đảm bảo họ hiểu rõ về nội dung giới thiệu và những gì mong đợi. DHCS có thể tìm cách hợp lý hóa quy trình này để giảm bớt sự nhầm lẫn và cải thiện trải nghiệm của Thành viên không?
Hướng dẫn thực hiện CLR đã được cập nhật để chỉ phản ánh một thông báo bắt buộc đối với các Thành viên tại thời điểm ủy quyền, phù hợp với các yêu cầu của APL 21-011. ECM đã tuân thủ các yêu cầu thông báo của thành viên APL 21-011 kể từ khi thành lập vào năm 2022.
Ví dụ được trích dẫn về việc các Thành viên không biết về việc giới thiệu được thực hiện thay mặt họ tới ECM thể hiện cơ hội hỗ trợ kỹ thuật cho các MCP có các Thực thể giới thiệu nhằm cải thiện hoạt động của Thực thể giới thiệu trong việc thảo luận về việc giới thiệu với Thành viên trước khi hoàn tất việc giới thiệu như được nêu trong Hướng dẫn triển khai CLR.
DHCS requires MCPs to use electronic methods for communicating CLR status, explicitly excluding faxes and portals. This is concerning, as the industry standard for UM prior authorization notifications relies on validated, contracted fax lines. While we appreciate DHCS’s efforts to move away from fax communication, implementing this requirement by July 1 without the necessary technology in place presents significant challenges for MCPs in achieving compliance.
For non-contracted referring providers, we seek clarification on what qualifies as a secure electronic method, excluding fax and portal. How does DHCS define “electronic method,” and can it provide examples of secure electronic PHI sharing with entities lacking validated fax numbers or emails?
Hướng dẫn về những gì đủ điều kiện là phương pháp điện tử an toàn được nêu trong Phụ lục G của hợp đồng MCP, Phụ lục liên kết kinh doanh, § 9.2. Phần này bao gồm các nghĩa vụ liên quan đến Bảo vệ và An ninh PHI, bao gồm việc tuân thủ phần phụ C của 45 CFR Phần 164. DHCS khuyến nghị MCP tham khảo ý kiến cố vấn pháp lý của mình để xác định phương tiện chia sẻ thông tin điện tử an toàn nhằm đáp ứng các yêu cầu thông báo CLR. MCP có thể muốn khám phá email an toàn hoặc các phương pháp tương tự và thiết kế các mẫu thông báo chia sẻ thông tin tối thiểu cần thiết để đáp ứng các yêu cầu theo APL 21-011 và Hướng dẫn triển khai CLR.
Yêu cầu DHCS làm rõ về kỳ vọng thông báo/giao tiếp đối với các Thành viên trong thời gian bị giam giữ.
DHCS khuyến nghị nên thiết kế Thông báo cho Thành viên bị giam giữ phối hợp với điều phối viên dịch vụ trước khi được trả tự do tại mỗi cơ sở cải tạo để xác định địa chỉ và phương tiện thích hợp để chia sẻ thông báo theo cách bảo mật mà Thành viên nhận được.
Các nhà cung cấp Hỗ trợ Cộng đồng thường xuyên gửi các yêu cầu dịch vụ (giới thiệu) để giới thiệu các Thành viên đến tổ chức tương ứng của họ để nhận các dịch vụ Hỗ trợ Cộng đồng. Các nhà cung cấp Hỗ trợ cộng đồng được chỉ định cung cấp dịch vụ là Đơn vị giới thiệu. Cơ quan khởi xướng việc giới thiệu sẽ cung cấp thông tin cập nhật CLR thông qua RTF. Trong những trường hợp này, có cần thông báo CLR khi đóng vòng lặp không? Nếu vậy, việc thông báo cho nhà cung cấp Hỗ trợ cộng đồng/Thực thể giới thiệu có vẻ thừa và gây thêm gánh nặng hành chính cho MCP khi phải gửi thông báo cho nhà cung cấp Hỗ trợ cộng đồng/Thực thể giới thiệu đã biết về việc đóng vòng giới thiệu vì họ là thực thể đã thông báo cho MCP về trạng thái giới thiệu thông qua việc gửi RTF.
Có, yêu cầu về Thông báo CLR khi Đóng vòng giới thiệu vẫn áp dụng trong trường hợp sử dụng của Thực thể giới thiệu cũng là Nhà cung cấp dịch vụ cuối cùng. DHCS duy trì yêu cầu này vì những lý do sau:
- Some referrals from Community Supports Providers may be for other Community Supports or may be assigned to alternative Community Supports Providers. In both these cases Referral Loop Closure notification is important for the Provider’s awareness and ongoing care coordination with the Member.
Trong trường hợp Chuyển giao được thực hiện cho Hỗ trợ cộng đồng và Đơn vị chuyển giao cũng là Nhà cung cấp dịch vụ, việc duy trì các yêu cầu thông báo để Đóng vòng chuyển giao sẽ cung cấp một lần kiểm tra chất lượng dữ liệu quan trọng cho cả MCP và Nhà cung cấp. Ngoài ra, các yêu cầu CLR về Giám sát và Hỗ trợ CLR nhấn mạnh vai trò của MCP trong việc xem xét các lý do Đóng vòng giới thiệu của Nhà cung cấp dịch vụ để xác định những khoảng cách trong cách tiếp cận tương tác và các thông lệ tốt nhất. Cuối cùng, Yêu cầu CLR đối với thông báo Đóng vòng giới thiệu không tuân theo APL 21-011 và cho phép MCP linh hoạt trong việc gửi thông báo điện tử hàng loạt đến các Thực thể giới thiệu có khối lượng Đóng vòng giới thiệu lớn mỗi tháng.
Theo APL 21-011, MCP hiện đang gửi thư quyết định ủy quyền tới các Đơn vị giới thiệu. Trong trường hợp yêu cầu dịch vụ bị từ chối, các Đơn vị giới thiệu đã nhận được thư thông báo về việc từ chối và lý do từ chối. Do đó, việc gửi thông báo đóng CLR và thư quyết định ủy quyền cho các Đơn vị giới thiệu sẽ bị trùng lặp vì hai thông báo này sẽ được gửi cùng một lúc. DHCS vui lòng làm rõ liệu MCP có phải gửi thông báo CLR riêng cho các Thực thể tham chiếu về Trạng thái CLR: Đã đóng, Lý do đóng CLR: Xác thực dịch vụ bị từ chối không?
Nếu MCP từ chối cấp phép dịch vụ, thì thông báo từ chối cấp phép gửi đến Đơn vị giới thiệu là đủ. Do đó, trong trường hợp CLR đóng do từ chối cấp phép, không cần thông báo đóng CLR riêng.
Biểu mẫu giới thiệu ECM
Vui lòng làm rõ liệu Biểu mẫu giới thiệu ECM có đóng vai trò là yêu cầu ủy quyền hay không vì không có chỗ trên biểu mẫu dành cho mã ECM hoặc chất lượng đơn vị.
Có, Tiêu chuẩn và Mẫu biểu giới thiệu ECM đóng vai trò là giới thiệu ECM tới MCP thay mặt cho Thành viên, kích hoạt yêu cầu ủy quyền cho ECM. Trong toàn bộ Hướng dẫn Chính sách ECM, DHCS nêu rõ rằng các giới thiệu ECM sẽ kích hoạt mốc thời gian xem xét ủy quyền và lưu ý các yêu cầu của APL 21-011.
DHCS’ policy is that MCPs cannot ask community partners or ECM Providers to submit additional documentation beyond the ECM Referral Standards to make ECM authorization determinations. For example, Referring Entities are not required to provide supplemental eligibility checklists, outreach authorization forms, ICD-10 codes, proof of homelessness, Treatment Authorization Request (TAR) forms, or other extra information beyond what is specified in the ECM Referral Standards to confirm eligibility and authorize ECM (please see sections on Referrals and Authorizations in the ECM Policy Guide for details (p 107)).
Nhiều giới thiệu/yêu cầu ủy quyền ECM xuất phát từ các nguồn bên ngoài Nhà cung cấp ECM và DHCS không bao gồm mã hoặc đơn vị ủy quyền trong Tiêu chuẩn giới thiệu ECM. Chúng tôi hiểu rằng một số Nhóm MCP ECM có thể cần cộng tác với các nhóm UM của họ để mô tả các yêu cầu mới và điều chỉnh các quy trình UM cho phù hợp.
Một số tài nguyên bổ sung có liên quan đến ủy quyền và mã hóa ECM:
- Giấy phép ECM phải có thời hạn cấp phép ban đầu là 12 tháng:
- (Cập nhật tháng 7 năm 2023) Khung thời gian ủy quyền ECM tiêu chuẩn: Đối với tất cả các Thành viên được MCP ủy quyền nhận ECM, thời hạn ủy quyền ban đầu sẽ là 12 tháng và thời hạn ủy quyền lại sẽ là 6 tháng. MCP không được áp đặt các yêu cầu bổ sung để cấp phép cho các dịch vụ ECM vượt quá tiêu chí đủ điều kiện của Nhóm đối tượng trọng tâm do DHCS quy định. Ví dụ, MCP không được giữ lại quyền ủy quyền cho đến khi kế hoạch chăm sóc được hoàn tất. (Trang 108, ECM PG)
- Hướng dẫn ECM HCPCS – Mã chuẩn cho các khiếu nại và cuộc gặp gỡ
Báo cáo JSON
DHCS có thể xem xét lại việc yêu cầu bất kỳ báo cáo JSON nào liên quan đến các thành phần CLR cho đến ít nhất là tháng 1 1, 2026 không? Sẽ là sáng suốt nếu chuyển báo cáo CLR JSON sang ít nhất là ngày 1, 2026 tháng 1 để cho phép triển khai quy trình và trao đổi dữ liệu một cách đầy đủ và phù hợp.
Các mẫu JSON CLR giai đoạn 4 bao gồm các thành phần dữ liệu CLR để giám sát dữ liệu đã được phát hành cho MCP vào tháng 2 năm 2025 với lịch trình thử nghiệm liên quan và hướng dẫn JSON giai đoạn 4 cuối cùng đã được phát hành vào ngày 28, 2025 tháng 3. Mọi hướng dẫn cập nhật ECM và Công cụ chia sẻ thông tin hỗ trợ cộng đồng (MIF, RTF và ASF) đã được phát hành vào tháng 12 năm 2024 với các bản cập nhật cụ thể để hỗ trợ CLR được nêu trong các tài liệu.
DHCS đặc biệt khuyến khích các MCP tiến hành cập nhật Hướng dẫn chia sẻ thông tin thành viên theo các yêu cầu được công bố vào tháng 12 năm 2024 và cung cấp hỗ trợ kỹ thuật cho các Nhà cung cấp dịch vụ hỗ trợ cộng đồng và ECM khi Hướng dẫn chia sẻ thông tin thành viên mới được triển khai vào tháng 7 1, 2025.