Các hợp đồng mới sẽ thúc đẩy công bằng, chất lượng, khả năng tiếp cận, trách nhiệm giải trình và tính minh bạch trong chăm sóc sức khỏe để cải thiện hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe Medi-Cal.​​ 

SACRAMENTO – The Department of Health Care Services (DHCS) is joined today with five commercial managed care plans (MCPs)–Blue Cross of California Partnership Plan (“Anthem”), Blue Shield of California Promise Health Plan, CHG Foundation d.b.a. Community Health Group Partnership Plan, Health Net Community Solutions, Inc. and Molina Healthcare of California–to announce an agreement to deliver Medi-Cal services to Medi-Cal managed care members in 21 counties across the state starting in January 2024:​​ 

“Chúng tôi cam kết cải thiện việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và trải nghiệm cho các thành viên Medi-Cal bằng cách thiết lập một tiêu chuẩn mới về dịch vụ chăm sóc lấy con người làm trung tâm và chú trọng đến công bằng tại Golden State. Thỏa thuận này sẽ mang lại sự chắc chắn cho các thành viên, nhà cung cấp và bên liên quan của chúng tôi khi chúng tôi cùng nhau bắt tay vào quá trình chuyển đổi cơ bản Chương trình Medi-Cal năm 2024.​​  

“Chúng tôi cam kết tạo tiền đề cho quá trình chuyển đổi Medicaid trên toàn quốc cũng như đổi mới hệ thống y tế rộng lớn hơn tại California.”​​ 

Ưu tiên hàng đầu của Tiểu bang là đảm bảo rằng các thành viên Medi-Cal có quyền tiếp cận các chương trình bảo hiểm y tế cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng cao và kịp thời, đồng thời tập trung vào việc thực hiện các chuyển đổi của Tiểu bang nhằm đưa hệ thống y tế trở nên lấy con người làm trung tâm, chú trọng vào công bằng và dựa trên dữ liệu.​​  

Để mang lại sự chắc chắn cho các thành viên, nhà cung cấp và các kế hoạch, Tiểu bang đã sử dụng thẩm quyền của mình để làm việc trực tiếp với các kế hoạch nhằm tái lập quan hệ đối tác và tự tin, nhanh chóng thực hiện những thay đổi mà chúng tôi mong muốn. Chúng ta đã đạt được thỏa thuận để cùng nhau bắt đầu công việc chung nhằm triển khai một Chương trình Medi-Cal lấy con người làm trung tâm, tập trung vào công bằng và dựa trên dữ liệu. Theo thỏa thuận này, Chương trình bảo hiểm y tế Medi-Cal sẽ được áp dụng các tiêu chuẩn chăm sóc mới và trách nhiệm giải trình cao hơn, giúp đảm bảo các thành viên Medi-Cal có được sự chăm sóc và hỗ trợ cần thiết để sống khỏe mạnh hơn và trọn vẹn hơn.​​  

Các chương trình này và tất cả các đối tác khác của chương trình Medi-Cal Managed Care sẽ hoạt động theo hợp đồng MCP mới, chặt chẽ nhằm cung cấp phạm vi bảo hiểm chất lượng, công bằng và toàn diện cho các thành viên Medi-Cal Managed Care . Để giúp giải quyết các động lực xã hội của sức khỏe, các hợp đồng mới yêu cầu phải có sự hợp tác với các sở y tế địa phương, các cơ quan giáo dục và chính quyền địa phương, cũng như các Chương trình và dịch vụ địa phương khác, bao gồm các dịch vụ xã hội, sở phúc lợi trẻ em và sở tư pháp, để đảm bảo việc chăm sóc thành viên được phối hợp và thành viên có thể tiếp cận các nguồn lực cộng đồng, bao gồm Hỗ trợ cộng đồng.​​  

MCPs are an important part of the work of CalAIM, transforming Medi-Cal toward a population health approach that prioritizes prevention and whole-person care by offering services that address long-term care needs, throughout a member’s life, from birth to a dignified end of life.​​ 

Dưới đây là các kế hoạch và các quận mà họ sẽ phục vụ:​​ 

Kế hoạch chăm sóc được quản lý​​	Quận​​
Blue Cross of California Partnership Plan (“Anthem”)​​	Alpine, Amador, Calaveras, El Dorado, Fresno, Inyo, Kern, Kings, Madera, Mono, Sacramento, San Francisco, Santa Clara, Tuolumne​​
Blue Shield of California Promise Chương trình bảo hiểm y tế​​	San Diego​​
Quỹ CHG dba Kế hoạch hợp tác Community Health Group​​	San Diego​​
Giải pháp Cộng đồng Health Net, Inc.​​	Amador, Calaveras, Inyo, Los Angeles (có hợp đồng phụ với Molina để lấy 50% số thành viên), Mono, Sacramento, San Joaquin, Stanislaus, Tulare, Tuolumne​​
Molina Healthcare của California​​	Riverside, Sacramento, San Bernardino, San Diego, (và tại Los Angeles là nhà thầu phụ của Health Net với 50% thành viên)​​

Nhờ những hợp đồng mới này, các thành viên Medi-Cal có thể mong đợi:​​ 

Coordinated access to care: Members who need extra help will have access to care management based on their health care needs. This means having a designated point person, a care manager, who can assist them and their families with navigating the health care system, handling referrals, and supporting communication with providers.​​ 

Chăm sóc có năng lực văn hóa hơn: Các thành viên sẽ được hưởng lợi từ dịch vụ chăm sóc có tính đến văn hóa, khuynh hướng tình dục, giới tính và bản dạng giới, cũng như ngôn ngữ ưa thích của họ.​​ 

Better behavioral and physical health integration: Members’ physical health care will be better integrated with their behavioral health care, narrowing the divide between the two and improving access to mental health support and substance use disorder treatment.​​ 

Focus on primary care use and investment: MCPs will be required to review utilization reports to identify members not accessing primary care. For example, if members are underutilizing primary care, they may not be obtaining appropriate screenings, preventive care, or managing their conditions to prevent exacerbation. The contract also includes steps to ensure MCPs are investing in primary care. Plans will be required report on primary care spending (as a percentage of total expenditures) to help ensure sufficient investment in upstream and preventive care.​​ 

Tái đầu tư vào cộng đồng: Lần đầu tiên, các MCP và các nhà thầu phụ được ủy quyền hoàn toàn có thu nhập ròng dương sẽ được yêu cầu phân bổ 5 đến 7,5 phần trăm lợi nhuận này (tùy thuộc vào mức lợi nhuận của họ) cho các hoạt động cộng đồng địa phương nhằm phát triển cơ sở hạ tầng cộng đồng để hỗ trợ các thành viên Medi-Cal. Các đối tác kế hoạch sẽ phải nộp Kế hoạch và Báo cáo tái đầu tư cộng đồng hàng năm, trong đó nêu chi tiết cách cộng đồng sẽ được hưởng lợi từ các hoạt động tái đầu tư và kết quả của các khoản đầu tư đó.​​ 

Hợp tác chặt chẽ với các nhóm cố vấn cộng đồng: Theo truyền thống, các MCP Medi-Cal phải duy trì một Ủy ban cố vấn cộng đồng (CAC) có chức năng cung cấp thông tin cho các dịch vụ văn hóa và ngôn ngữ của kế hoạch. Chương trình. DHCS muốn nâng cao CAC bằng cách làm rõ vai trò và thành phần thành viên của CAC, đồng thời quy định vai trò của kế hoạch trong việc hỗ trợ các thành viên CAC nhằm tối đa hóa sự tham gia và tương tác. Ngoài ra, các thành viên CAC sẽ có cơ hội phục vụ trong Ủy ban các bên liên quan của DHCS. Các MCP sẽ phải đảm bảo rằng tư cách thành viên CAC của họ phản ánh tư cách thành viên của Chương trình bảo hiểm y tế và quận được phục vụ.​​ 

Tăng tính minh bạch: Các thành viên sẽ dễ dàng tiếp cận thông tin có thể hướng dẫn họ lựa chọn gói bảo hiểm tốt nhất cho gia đình và/hoặc nhu cầu cá nhân của họ. Các kế hoạch cũng sẽ được yêu cầu báo cáo thường xuyên và công khai về các hoạt động tiếp cận, cải thiện chất lượng và công bằng sức khỏe, bao gồm hiệu suất của các nhà thầu phụ được ủy quyền hoàn toàn và sự hài lòng của người tiêu dùng.​​ 

Xem Kế hoạch chăm sóc được quản lý của Medi-Cal theo Quận (tính đến năm 2023 và 2024)​​ 

DHCS công bố các kế hoạch Medi-Cal Managed Care​​