Biểu mẫu Chương trình điều trị thuốc Medi-Cal
- MC 5120AD – Vendor Approver Certification(PDF)
- MC 5121AD – Giấy chứng nhận phê duyệt trực tiếp của quận/huyện(PDF)
- MC 5123AD – Giấy chứng nhận phê duyệt của nhân viên DHCS (PDF)
- MC 5131AD – County-Direct Provider User Cancellation(PDF)
- Mẫu đơn yêu cầu bồi hoàn DHCS 5311: Yêu cầu bồi hoàn chi phí đảm bảo chất lượng – đảm bảo sử dụng (QA/UR) cho thuốc Medi-Cal (DMC) (PDF)
- Vui lòng liên hệ hộp thư BHFSOps@dhcs.ca.gov để nhận sổ tay hướng dẫn yêu cầu bồi thường kèm theo bản xác nhận đơn yêu cầu bồi thường này.
- Vui lòng liên hệ hộp thư BHFSOps@dhcs.ca.gov để nhận sổ tay hướng dẫn yêu cầu bồi thường kèm theo bản xác nhận đơn yêu cầu bồi thường này.
- Giấy chứng nhận mẫu yêu cầu bồi thường của DHCS 5312: Yêu cầu dịch vụ Drug Medi-Cal (DMC) để hoàn trả chi phí hành chính quận (PDF)
- Vui lòng liên hệ hộp thư SUDFMAB@dhcs.ca.gov để nhận sổ tay hướng dẫn yêu cầu bồi thường kèm theo bản xác nhận yêu cầu bồi thường này.
- Mẫu DHCS 6065A – Giấy chứng nhận lý do chính đáng (PDF)
- Hướng dẫn DHCS 6065A – Giấy chứng nhận lý do chính đáng (PDF)
- Mẫu đơn DHCS 6065B – Giấy chứng nhận lý do chính đáng (PDF)
- Hướng dẫn DHCS 6065B – Giấy chứng nhận lý do chính đáng (PDF)
- Mẫu DHCS 6700 – Giấy chứng nhận ghi đè nhiều lần thanh toán (PDF)
- Hướng dẫn DHCS 6700 – Hướng dẫn xác nhận ghi đè nhiều lần thanh toán (PDF)
- Mẫu DHCS 100185 – Giấy chứng nhận nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường DMC – Nhà cung cấp theo hợp đồng trực tiếp (PDF)
- Hướng dẫn DHCS 100185 – Chứng nhận nộp đơn yêu cầu bồi thường DMC – Nhà cung cấp hợp đồng trực tiếp (PDF)
- Mẫu DHCS 100186 – Giấy chứng nhận nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường DMC – Nhà cung cấp dịch vụ theo hợp đồng của quận (PDF)
- Hướng dẫn DHCS 100186 – Giấy chứng nhận nộp đơn yêu cầu bồi thường DMC – Nhà cung cấp dịch vụ theo hợp đồng của Quận (PDF)
- Mẫu DHCS 100187 – Giấy chứng nhận nộp đơn yêu cầu bồi thường DMC – Mẫu dành cho nhà cung cấp do quận điều hành (PDF)
- DHCS 100224 – Giấy chứng nhận thuốc Medi-Cal để được hoàn trả chi phí từ liên bang (PDF) – Sửa đổi 04/2025
- Mẫu DHCS 8049 – Giấy chứng nhận tuân thủ của quận (PDF) – Sửa đổi 04/2024
- Hướng dẫn DHCS 8049 – Giấy chứng nhận tuân thủ của Quận (PDF)
- DHCS 5260 Form – SUDCRS Approver Form (PDF)