Biểu mẫu theo tên – I
Quay lại mục lục biểu mẫu
- Thông tin quan trọng về phương thức thanh toán phí bảo hiểm của chương trình Medi-Cal 250 Percent Working Disabled Program (MC 0384, 12/12)
-
Thông tin quan trọng về nơi cư trú (MC 214, 05/07)
Alt: Tiếng Tây Ban Nha -
Thông tin quan trọng dành cho người nộp đơn xin Medi-Cal (MC 368 A, 11/10)
Alt: Tiếng Tây Ban Nha -
Thông tin quan trọng dành cho người mới nhận Thu nhập an sinh bổ sung/Thanh toán bổ sung của tiểu bang (SSI/SSP) (MC 19, 05/11)
-
Thông tin quan trọng dành cho người yêu cầu Medi-Cal (MC 219, 15/11) (Chữ lớn, Tiếng Anh)
Ngôn ngữ khác: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Campuchia, Tiếng Trung Quốc, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hmong, Tiếng Hàn Quốc, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Việt -
Thông báo quan trọng về quyền lợi Medi-Cal của bạn (Eng/Sp) (MC 18, 06/07)
-
Xác minh thu nhập bằng hiện vật/nhà ở (Bổ sung cho MC 210 Bản kê khai sự kiện) (Eng/Sp) (MC 210 SI, 09/08)
-
Mẫu Giấy Chứng Nhận Dịch Vụ Y Tế Phát Sinh – Đánh Giá Khách Hàng Của Chuyên Viên Y Tế (DHCS 4026)
-
Thông báo – Không thể xác minh quốc tịch/danh tính Hoa Kỳ (Mỹ) thông qua Cơ quan An sinh Xã hội (MC 239 DRA-6, 02/10)
Ngôn ngữ thay thế: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Trung Quốc, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hmong, Tiếng Campuchia, Tiếng Hàn Quốc, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Việt -
Đơn xin cung cấp dịch vụ điều trị ban đầu (DHCS 6002)
- Tư vấn cho bệnh nhân không tự nguyện (DHCS 1802, 05/24)
- Thông báo bắt buộc cho bệnh nhân (tiếng Tây Ban Nha) (DHCS 1802 SP, 07/24)
