Quay lại mục lục biểu mẫu
- Thông tin quan trọng về phương thức thanh toán phí bảo hiểm của chương trình Medi-Cal 250 Percent Working Disabled Program (MC 0384, 12/12)
-
Thông tin quan trọng về nơi cư trú (MC 214, 05/07)
Alt: Tiếng Tây Ban Nha -
Thông tin quan trọng dành cho người nộp đơn xin Medi-Cal (MC 368 A, 11/10)
Alt: Tiếng Tây Ban Nha -
Thông tin quan trọng dành cho người mới nhận Thu nhập an sinh bổ sung/Thanh toán bổ sung của tiểu bang (SSI/SSP) (MC 19, 05/11)
-
Thông tin quan trọng dành cho những người yêu cầu Medi-Cal (MC 219, 11/15) (In cỡ lớn, Eng)
Alt: TiếngẢ Rập, TiếngArmenia, TiếngCampuchia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư , Tiếng H'Mông, Tiếng Hàn, TiếngNga ,Tiếng TâyBan Nha , Tiếng Việt -
Thông báo quan trọng về quyền lợi Medi-Cal của bạn (Eng/Sp) (MC 18, 06/07)
-
Xác minh thu nhập bằng hiện vật/nhà ở (Bổ sung cho MC 210 Bản kê khai sự kiện) (Eng/Sp) (MC 210 SI, 09/08)
-
Incidental Medical Services Certification Form – Health Care Practitioner Client Assessment (DHCS 4026)
-
Information Notice – Unable to Verify United States (U.S.) Citizenship/Identity Through The Social Security Administration (MC 239 DRA-6, 02/10)
Alt: Arabic, Armenian, Chinese, Farsi, Hmong, Cambodian, Korean, Russian, Spanish, Tagalog, Vietnamese -
Đơn xin cung cấp dịch vụ điều trị ban đầu (DHCS 6002)
- Tư vấn cho bệnh nhân không tự nguyện (DHCS 1802, 05/24)
- Involuntary Patient Advisement (Spanish) (DHCS 1802 SP, 07/24)
