• Giao dịch lịch sử bệnh nhân (DHCS 4015 U, 01/08)​​ 
• Hồ sơ điều trị bệnh nhân (MC 2946, 09/07)​​ 
• Thời gian không đủ điều kiện để tham gia Bảng tính mức độ chăm sóc của cơ sở điều dưỡng (MC 176 PI, 05/07)​​ 
• Personal Rights – Alcohol Recovery and Drug Treatment Facilities (DHCS 5080)
  Alt: Spanish (DHCS 5080SP)​​ 
• Phiếu tính đủ điều kiện tài chính của Pickle Eligibles—Trẻ đủ điều kiện có cha mẹ hoặc cha mẹ không đủ điều kiện (DHCS 7019, 05/07)​​ 
• Bài kiểm tra nhu cầu dưa chua (DHCS 7075, 05/07)​​ 
• Phiếu công tác về nguồn dưa chua (DHCS 7037, 05/07)
  ​​ 
• Biểu mẫu tính chênh lệch phí bảo hiểm trong Chương trình dành cho người khuyết tật làm việc 250 phần trăm (MC 338 J, 05/07)​​ 
• (MC 264, 09/11)
  Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng H'Mông, Tiếng Campuchia, Tiếng Hàn, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Việt
  ​​ 
• Biểu mẫu linh hoạt chương trình cho Trung tâm phục hồi sức khỏe tâm thần (DHCS 1012, 12/22)
  ​​ 
• Biểu mẫu linh hoạt chương trình cho Cơ sở chăm sóc sức khỏe tâm thần (DHCS 1013, 12/22)
  ​​ 
• Proof of Acceptable Citizenship or Identity Documents (DHCS 0011, 6/08)
  Alt: Arabic , Armenian , Chinese , Farsi , Hmong , Cambodian , Korean , Laotian , Russian , Spanish , Tagalog , Vietnamese ​​ 
• Proof of Citizenship and Identity Requirements–For Children who are U.S. Citizens or Nationals filling out the Healthy Families/Medi-Cal Joint Application​​  (DHCS 0008, 1/08)​​ 
  
• Alt: Arabic , Armenian , Chinese , Farsi , Hmong , Cambodian , Korean , Laotian , Russian , Spanish , Tagalog , Vietnamese ​​ 
• Proof of Citizenship and Identity–New Requirements for Medi-Cal Beneficiaries who are U.S. Citizens or Nationals (DHCS 0002, 1/08)
  Alt: Arabic , Armenian , Chinese , Farsi , Hmong , Cambodian , Korean , Laotian , Russian , Spanish , Tagalog , Vietnamese ​​ 
• Property Assessment Statement of Facts (MC 210 PA, 05/07)
  Alt: Spanish​​ 
• Giới thiệu về Quyền thế chấp tài sản (DHCS 7014, 06/07)​​ 
• Phiếu dự trữ tài sản (MC 176 P, 05/07)
  ​​ 
• Property Worksheet/Assessment for Institutionalized Spouses (Eng/Sp) (MC 176 PA-1/PA-2, 05/07)
  Alt: Spanish​​ 
• Bảng dữ liệu nhà cung cấp  (PM 177)​​ 
• Yêu cầu tài khoản trao đổi dữ liệu điện tử của nhà cung cấp (PEDI) (DHCS 4517, 05/13)​​ 
• Provider Electronic Data Interchange (PEDI) Domain Update – DHCS 4518 (DHCS 4518, 05/13)​​ 
  

Quay lại mục lục biểu mẫu​​