Biểu mẫu theo tên – P
- Giao dịch hồ sơ bệnh án (DHCS 4015 U, 01/08)
- Hồ sơ điều trị bệnh nhân (MC 2946, 09/07)
- Thời gian không đủ điều kiện để tham gia Bảng tính mức độ chăm sóc của cơ sở điều dưỡng (MC 176 PI, 05/07)
- Personal Rights – Alcohol Recovery and Drug Treatment Facilities (DHCS 5080)
Alt: Spanish (DHCS 5080SP)
- Phiếu tính đủ điều kiện tài chính của Pickle Eligibles—Trẻ đủ điều kiện có cha mẹ hoặc cha mẹ không đủ điều kiện (DHCS 7019, 05/07)
- Bài kiểm tra nhu cầu dưa chua (DHCS 7075, 05/07)
- Phiếu công tác về nguồn dưa chua (DHCS 7037, 05/07)
- Biểu mẫu tính chênh lệch phí bảo hiểm trong Chương trình dành cho người khuyết tật làm việc 250 phần trăm (MC 338 J, 05/07)
- (MC 264, 09/11)
Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng H'Mông, Tiếng Campuchia, Tiếng Hàn, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Việt
- Mẫu đơn xin linh hoạt chương trình dành cho Trung tâm Phục hồi Chức năng Sức khỏe Tâm thần (DHCS 1012, 22/12)
- Mẫu đơn xin linh hoạt chương trình dành cho cơ sở chăm sóc sức khỏe tâm thần (DHCS 1013, 12/22)
- Bằng chứng về quốc tịch hoặc giấy tờ tùy thân hợp lệ (DHCS 0011, 6/08)
Ngôn ngữ thay thế: Tiếng Ả Rập , Tiếng Armenia , Tiếng Trung Quốc, Tiếng Ba Tư , Tiếng Hmong , Tiếng Campuchia , Tiếng Hàn Quốc, Tiếng Lào , Tiếng Nga , Tiếng Tây Ban Nha , Tiếng Tagalog , Tiếng Việt
- Yêu cầu về bằng chứng quốc tịch và danh tính – Dành cho trẻ em là công dân hoặc người mang quốc tịch Hoa Kỳ khi điền đơn đăng ký chung Healthy Families/Medi-Cal. (DHCS 0008, 1/08)
- Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng H'Mông, Tiếng Campuchia, Tiếng Hàn, Tiếng Lào, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Việt
- Bằng chứng về quốc tịch và danh tính – Các yêu cầu mới đối với người hưởng lợi Medi-Cal là công dân hoặc người mang quốc tịch Hoa Kỳ (DHCS 0002, 1/08)
Alt: Tiếng Ả Rập , Tiếng Armenia , Tiếng Trung Quốc, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hmong , Tiếng Campuchia , Tiếng Hàn Quốc , Tiếng Lào , Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha , Tiếng Tagalog , Tiếng Việt
- Bản tường trình đánh giá tài sản (MC 210 PA, 05/07)
Alt: Tiếng Tây Ban Nha
- Giới thiệu về Quyền thế chấp tài sản (DHCS 7014, 06/07)
- Phiếu dự trữ tài sản (MC 176 P, 05/07)
- Bảng kê/Đánh giá tài sản cho vợ/chồng đang điều trị tại cơ sở (Tiếng Anh/Tiếng Tây Ban Nha) (MC 176 PA-1/PA-2, 05/07)
Ngôn ngữ thay thế: Tiếng Tây Ban Nha
- Bảng thông tin nhà cung cấp (PM 177)
-
Yêu cầu tài khoản trao đổi dữ liệu điện tử nhà cung cấp (PEDI) (DHCS 4517, 05/13)
-
Cập nhật miền Trao đổi dữ liệu điện tử giữa nhà cung cấp và bên thứ ba (PEDI) – DHCS 4518 (DHCS 4518, 13/05)
Quay lại mục lục biểu mẫu
