- Giao dịch lịch sử bệnh nhân (DHCS 4015 U, 01/08)
- Hồ sơ điều trị bệnh nhân (MC 2946, 09/07)
- Thời gian không đủ điều kiện để tham gia Bảng tính mức độ chăm sóc của cơ sở điều dưỡng (MC 176 PI, 05/07)
- Personal Rights – Alcohol Recovery and Drug Treatment Facilities (DHCS 5080)
Alt: Spanish (DHCS 5080SP)
- Phiếu tính đủ điều kiện tài chính của Pickle Eligibles—Trẻ đủ điều kiện có cha mẹ hoặc cha mẹ không đủ điều kiện (DHCS 7019, 05/07)
- Bài kiểm tra nhu cầu dưa chua (DHCS 7075, 05/07)
- Phiếu công tác về nguồn dưa chua (DHCS 7037, 05/07)
- Biểu mẫu tính chênh lệch phí bảo hiểm trong Chương trình dành cho người khuyết tật làm việc 250 phần trăm (MC 338 J, 05/07)
- (MC 264, 09/11)
Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng H'Mông, Tiếng Campuchia, Tiếng Hàn, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Việt
- Biểu mẫu linh hoạt chương trình cho Trung tâm phục hồi sức khỏe tâm thần (DHCS 1012, 12/22)
- Biểu mẫu linh hoạt chương trình cho Cơ sở chăm sóc sức khỏe tâm thần (DHCS 1013, 12/22)
- Proof of Acceptable Citizenship or Identity Documents (DHCS 0011, 6/08)
Alt: Arabic , Armenian , Chinese , Farsi , Hmong , Cambodian , Korean , Laotian , Russian , Spanish , Tagalog , Vietnamese
- Proof of Citizenship and Identity Requirements–For Children who are U.S. Citizens or Nationals filling out the Healthy Families/Medi-Cal Joint Application (DHCS 0008, 1/08)
- Alt: Arabic , Armenian , Chinese , Farsi , Hmong , Cambodian , Korean , Laotian , Russian , Spanish , Tagalog , Vietnamese
- Proof of Citizenship and Identity–New Requirements for Medi-Cal Beneficiaries who are U.S. Citizens or Nationals (DHCS 0002, 1/08)
Alt: Arabic , Armenian , Chinese , Farsi , Hmong , Cambodian , Korean , Laotian , Russian , Spanish , Tagalog , Vietnamese
- Property Assessment Statement of Facts (MC 210 PA, 05/07)
Alt: Spanish
- Giới thiệu về Quyền thế chấp tài sản (DHCS 7014, 06/07)
- Phiếu dự trữ tài sản (MC 176 P, 05/07)
- Property Worksheet/Assessment for Institutionalized Spouses (Eng/Sp) (MC 176 PA-1/PA-2, 05/07)
Alt: Spanish
- Bảng dữ liệu nhà cung cấp (PM 177)
-
Yêu cầu tài khoản trao đổi dữ liệu điện tử của nhà cung cấp (PEDI) (DHCS 4517, 05/13)
-
Provider Electronic Data Interchange (PEDI) Domain Update – DHCS 4518 (DHCS 4518, 05/13)
Quay lại mục lục biểu mẫu
