• “Safe Arms for Newborns” Medical Questionnaire (MC 356, 05/07)
   Alt: Spanish​​ 
• Phiếu làm việc sàng lọc (DHCS 7020, 06/07)​​ 
• Phiếu kiểm tra sàng lọc dành cho góa phụ(er) khuyết tật (DW) từ 50 đến 64 tuổi (DHCS 7089, 05/07)​​ 
• SD/MC Monthly Claim for Reimbursement – Quality Assurance/Utilization Review (QA/UR) Cost  (MC 1982 C, 07/12)​​ 
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Administrative Cost (MC 1982 B, 07/12)
  Alt: MC 1982 B (Excel)​​   
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Medi-Cal Administrative Activities (MAA) (MC 1982 D, 07/12)
  Alt: MC 1982 D – (Excel)​​ 
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Treatment Cost (MC 1982 A, 07/12)​​ 
• Biểu mẫu Ngân sách Người nộp đơn/Người nhận theo Mục 1931: Để xác định Thu nhập ròng không được miễn trừ và Điều kiện đủ về Thu nhập theo Mục 1931 cho Người nộp đơn; Và cho Người nhận theo Phương án B (MC 176 MA Người nộp đơn-Người nhận, 05/07)​​ 
• Biểu mẫu Ngân sách Người nhận theo Mục 1931: Để Xác định Thu nhập Không miễn trừ Ròng và Điều kiện Thu nhập theo Mục 1931 cho Người nhận theo Phương án A (Người nhận MC 176 MA, 05/07)​​ 
• Section 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination and Mini Budget Unit (MBU) Determination – Applicant (MC 175-3I.2A, 05/07)​​ 
• Section 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination and Mini Budget Unit (MBU) Determination – Recipient (MC 175-3I.2R, 05/07)​​ 
• Phiếu làm việc SGA (MC 272, 05/07)​​ 
• Share of Cost Determination – MFBUs Which Do Not Include LTC Persons (MC 176 M, 05/07)​​ 
• Share of Cost Determination – MFBUs with LTC Persons Included – LTC (MC 176 M-LTC, 11/07)​​ 
• Thư của Nhà cung cấp Medi-Cal về Chia sẻ Chi phí (MC 1054, 6/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Phân bổ từ Người SSI hoặc IHSS (MC 175-6, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Bảng phân bổ Người chăm sóc và người quản lý cho vợ/chồng và/hoặc con cái tại nhà hoặc Người chăm sóc dài hạn (AFDC/MN/MI) Không có vợ/chồng cộng đồng cho con cái tại nhà (MC 175-7, 05/07)​​ 
• Câu hỏi sàng lọc thu nhập trong vụ kiện Sneede v. Kizer (MC 175 I, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Mini Budget Units Và:(MC 175-4, 05/07)​​ 
• Quyết định thu nhập ròng không miễn trừ của Sneede v. Kizer (MC 175-3I, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Xác định Thu nhập Không miễn trừ Thu nhập ròng-Bảng tiếp tục (MC 175,-31.1, 05/07)​​ 
• Câu hỏi sàng lọc tài sản trong vụ kiện Sneede v. Kizer (MC 175-P, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Biểu mẫu tài sản (MC 175-3P, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Quyết định của người có trách nhiệm liên quan (MC 175-2, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Mục 1931(b) Biểu mẫu tính toán tài sản (MC 324, 05/07)​​ 
• Thông báo giới thiệu của Cơ quan An sinh Xã hội (MC 194, 07/12)​​ 
• Đơn xin chủ sở hữu duy nhất (DHCS 5111)​​  
• Biểu mẫu cập nhật danh bạ trung tâm chăm sóc đặc biệt CCS  (DHCS 4507, 01/08)​​  
• SSI/SSP Income Test Work sheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults (MC 338 A, 05/07)​​ 
• SSI/SSP Property Test Worksheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults and Child Applicants (MC 338 C, 05/07)​​ 
• Bản câu hỏi về sức khỏe nhân viên (DHCS 5105)​​ 
• Tuyên bố về quyền công dân, người nước ngoài và tình trạng nhập cư (MC 13, 12/09)​​ 
• Tuyên bố về việc sắp xếp chỗ ở, hỗ trợ bằng hiện vật và bảo trì (DHCS 7044, 12/08)​​ 
• Tính toán của cha dượng (MC 176 W.1, 05/07)​​ 
• Chi phí giáo dục của sinh viên (Phụ lục cho Báo cáo sự kiện Medi-Cal, MC 210) (MC 210 SE, 05/07)  
  Alt: Tiếng Tây Ban Nha​​ 
• Trách nhiệm kế nhiệm với Thỏa thuận trách nhiệm chung và một số trách nhiệm (DHCS 6217, 02/08)
  ​​ 
• Phụ lục cho Tuyên bố về Sự kiện (Điều kiện/Quyết định về Dưa chua) (MC 210 B, 05/07)
  Alt: Tiếng Tây Ban Nha​​ 
• Phụ lục cho Bản tuyên bố về sự kiện bảo hiểm/phục hồi có hiệu lực hồi tố (MC 210 A, 09/07)
  Alt: Tiếng Tây Ban Nha​​ 
• Yêu cầu đơn xin bổ sung cho các dịch vụ bổ sung (DHCS 5255)​​ 
• Supplemental Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet – Property Total Ineligibility or Ineligibility For A Specific level of Services (MC 224 B-S, 05/07)​​  
• Bảng tính báo cáo khả năng thanh toán quá mức của Medi-Cal bổ sung Thu nhập hoặc Bảo hiểm y tế khác (MC 224 AS, 05/07)​​ 
• Phương pháp Thu nhập An sinh Bổ sung (SSI) Biểu mẫu đủ điều kiện hưởng Thu nhập của Người lớn (MC 326 A, 05/07)​​ 
• Supplemental Security Income (SSI) Methodology Income Worksheet – Eligible Child with Ineligible Parent or Parent(s) (MC 326 C, 05/07)​​ 
• Phiếu tính tài sản của Chương trình thu nhập an sinh bổ sung (SSI) dành cho người lớn (MC 327 A, 05/07)​​ 
• Biểu mẫu tính tài sản của Chương trình thu nhập an sinh bổ sung (SSI) cho trẻ em (MC 327 C, 05/07)​​ 
• Tuyên bố bổ sung về
  sự kiện chỉ dành cho người nộp đơn xin trợ cấp Medi-Cal cho trẻ em dưới 18 tuổi (MC 223C) Hướng dẫn (MC 223 C, 06/11) Thay
  thế: Tiếng Ả Rập , Tiếng Armenia , Tiếng Trung, TiếngBaTư , Tiếng H'Mông , Tiếng Campuchia,Tiếng Hàn, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha , TiếngTagalog , Tiếng Việt​​ 

Quay lại mục lục biểu mẫu​​