• Phiếu câu hỏi y tế “Vòng tay an toàn cho trẻ sơ sinh” (MC 356, 05/07)
  Alt:
  Tiếng Tây Ban Nha​​ ​
• 
  Phiếu làm việc sàng lọc (DHCS 7020, 06/07)​​ ​
• 
  Phiếu kiểm tra sàng lọc dành cho góa phụ(er) khuyết tật (DW) từ 50 đến 64 tuổi (DHCS 7089, 05/07)​​ ​
• 
  Yêu cầu bồi hoàn hàng tháng của SD/MC – Chi phí Đảm bảo chất lượng/Đánh giá sử dụng (QA/UR) (MC 1982 C, 07/12)​​ ​
• 
  Yêu cầu hoàn trả hàng quý SD/MC – Chi phí hành chính (MC 1982 B, 07/12)
  Alt:
  
  
  MC 1982 B (Excel)​​ ​
• 
  Yêu cầu bồi hoàn hàng quý SD/MC – Hoạt động quản lý Medi-Cal (MAA) (MC 1982 D, 07/12)
  Alt:
  
  MC 1982 D – (Excel)​​ ​
• 
  Đơn yêu cầu hoàn trả chi phí điều trị hàng quý của SD/MC (MC 1982 A, 07/12)​​ ​
• 
  Biểu mẫu Ngân sách Người nộp đơn/Người nhận theo Mục 1931: Để xác định Thu nhập ròng không được miễn trừ và Điều kiện đủ về Thu nhập theo Mục 1931 cho Người nộp đơn; Và cho Người nhận theo Phương án B (MC 176 MA Người nộp đơn-Người nhận, 05/07)​​ ​
• 
  Biểu mẫu Ngân sách Người nhận theo Mục 1931: Để Xác định Thu nhập Không miễn trừ Ròng và Điều kiện Thu nhập theo Mục 1931 cho Người nhận theo Phương án A (Người nhận MC 176 MA, 05/07)​​ ​
• 
  Mục 1931(b) Sneede v. Kizer Xác định Thu nhập Không Miễn trừ Ròng và Xác định Đơn vị Ngân sách Nhỏ (MBU) – Người nộp đơn (MC 175-3I.2A, 05/07)​​ ​
• 
  Mục 1931(b) Sneede v. Kizer Xác định Thu nhập Không Miễn trừ Ròng và Xác định Đơn vị Ngân sách Nhỏ (MBU) – Người nhận (MC 175-3I.2R, 05/07)​​ ​
• 
  Phiếu làm việc SGA (MC 272, 05/07)​​ ​
• 
  Xác định tỷ lệ chia sẻ chi phí – Các đơn vị kinh doanh dịch vụ chăm sóc người cao tuổi (MFBU) không bao gồm người được chăm sóc dài hạn (MC 176 M, 05/07)​​ ​
• 
  Xác định tỷ lệ chia sẻ chi phí – Các đơn vị chăm sóc đa khoa bao gồm người được chăm sóc dài hạn – Chăm sóc dài hạn (MC 176 M-LTC, 11/07)​​ ​
• 
  Thư của Nhà cung cấp Medi-Cal về Chia sẻ Chi phí (MC 1054, 6/07)​​ ​
• 
  Sneede v. Kizer Phân bổ từ Người SSI hoặc IHSS (MC 175-6, 05/07)​​ ​
• 
  Sneede v. Kizer Bảng phân bổ Người chăm sóc và người quản lý cho vợ/chồng và/hoặc con cái tại nhà hoặc Người chăm sóc dài hạn (AFDC/MN/MI) Không có vợ/chồng cộng đồng cho con cái tại nhà (MC 175-7, 05/07)​​ ​
• 
  Câu hỏi sàng lọc thu nhập trong vụ kiện Sneede v. Kizer (MC 175 I, 05/07)​​ ​
• 
  Sneede v. Kizer Mini Budget Units Và:(MC 175-4, 05/07)​​ ​
• 
  Quyết định thu nhập ròng không miễn trừ của Sneede v. Kizer (MC 175-3I, 05/07)​​ ​
• 
  Sneede v. Kizer Xác định Thu nhập Không miễn trừ Thu nhập ròng-Bảng tiếp tục (MC 175,-31.1, 05/07)​​ ​
• 
  Câu hỏi sàng lọc tài sản trong vụ kiện Sneede v. Kizer (MC 175-P, 05/07)​​ ​
• 
  Sneede v. Kizer Biểu mẫu tài sản (MC 175-3P, 05/07)​​ ​
• 
  Sneede v. Kizer Quyết định của người có trách nhiệm liên quan (MC 175-2, 05/07)​​ ​
• 
  Sneede v. Kizer Mục 1931(b) Biểu mẫu tính toán tài sản (MC 324, 05/07)​​ ​
• 
  Thông báo giới thiệu của Cơ quan An sinh Xã hội (MC 194, 07/12)​​ ​
• 
  Đơn xin chủ sở hữu duy nhất (DHCS 5111)​​ ​
• 
  Mẫu cập nhật danh bạ trung tâm chăm sóc đặc biệt CCS (DHCS 4507, 01/08)​​ ​
• 
  Phiếu tính toán thu nhập SSI/SSP cho Chương trình Người khuyết tật làm việc 250% – Người lớn (MC 338 A, 05/07)​​ ​
• 
  Phiếu kiểm tra tài sản SSI/SSP dành cho Chương trình Người khuyết tật làm việc 250% – Người lớn và Trẻ em (MC 338 C, 05/07)​​ ​
• 
  Bản câu hỏi về sức khỏe nhân viên (DHCS 5105)​​ ​
• 
  Tuyên bố về quyền công dân, người nước ngoài và tình trạng nhập cư (MC 13, 12/09)​​ ​
• 
  Tuyên bố về việc sắp xếp chỗ ở, hỗ trợ bằng hiện vật và bảo trì (DHCS 7044, 12/08)​​ ​
• 
  Tính toán của cha dượng (MC 176 W.1, 05/07)​​ ​
• 
  Chi phí giáo dục của sinh viên (Phụ lục Tờ khai Thông tin Medi-Cal, MC 210) (MC 210 SE, 05/07)
  
  
  Alt:
  
  Tiếng Tây Ban Nha​​ ​
• Trách nhiệm kế thừa với thỏa thuận trách nhiệm liên đới (DHCS 6217, 02/08)
  ​​ ​
• 
  Phụ lục Bản Tuyên bố Sự thật (Điều kiện/Xác định về Dưa muối) (MC 210 B, 05/07)
  Alt:
  
  Tiếng Tây Ban Nha​​ ​
• 
  Phụ lục Bản tường trình sự kiện để bảo hiểm/khôi phục hồi quyền lợi (MC 210 A, 09/07)
  Alt:
  
  Tiếng Tây Ban Nha​​ ​
• 
  Yêu cầu đơn xin bổ sung cho các dịch vụ bổ sung (DHCS 5255)​​ ​
• 
  Bảng tính bổ sung báo cáo khả năng chi trả vượt mức Medi-Cal – Tổng số tài sản không đủ điều kiện hoặc không đủ điều kiện cho một mức dịch vụ cụ thể (MC 224 BS, 05/07)​​ ​
• 
  Bảng tính báo cáo khả năng thanh toán quá mức của Medi-Cal bổ sung Thu nhập hoặc Bảo hiểm y tế khác (MC 224 AS, 05/07)​​ ​
• 
  Phương pháp Thu nhập An sinh Bổ sung (SSI) Biểu mẫu đủ điều kiện hưởng Thu nhập của Người lớn (MC 326 A, 05/07)​​ ​
• 
  Bảng tính thu nhập theo phương pháp tính trợ cấp An sinh Xã hội bổ sung (SSI) – Trẻ đủ điều kiện có cha hoặc mẹ không đủ điều kiện (MC 326 C, 05/07)​​ ​
• 
  Phiếu tính tài sản của Chương trình thu nhập an sinh bổ sung (SSI) dành cho người lớn (MC 327 A, 05/07)​​ ​
• 
  Biểu mẫu tính tài sản của Chương trình thu nhập an sinh bổ sung (SSI) cho trẻ em (MC 327 C, 05/07)​​ ​
• 
  Bản Tuyên Bố Bổ Sung Về Sự Thật Chỉ Dành Cho Người Nộp Đơn Medi-Cal Trẻ Em - Dưới 18 Tuổi (MC 223C)
  
  Hướng Dẫn (MC 223 C, 06/11)
  Alt: Tiếng
  
  
  Ả Rập, TiếngArmenia, TiếngTrung Quốc, TiếngBa Tư, Tiếng Hmong , Tiếng Campuchia, Tiếng Hàn Quốc , Tiếng Nga, TiếngTây BanNha , TiếngTagalog , Tiếng Việt
  
  ​​ ​

Quay lại mục lục biểu mẫu​​ ​