Biểu mẫu: DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10) – Đơn đăng ký GHPP để xác định điều kiện đủ điều kiện
DHCS 4000 B (10/10) – Xác minh thu nhập ban đầu/hàng năm của GHPP
DHCS 4001 – Chứng nhận đủ điều kiện hồi tố Chương trình Family PACT (REC)
DHCS 4001SP – Giấy chứng nhận đủ điều kiện tham gia Chương trình Family PACT có hiệu lực hồi tố (REC-Spanish)
DHCS 4014 (06/07) – Báo cáo y tế của Dịch vụ Trẻ em California
DHCS 4015 U (01/08) – Giao dịch lịch sử bệnh nhân
Mẫu DHCS 4026 – Giấy chứng nhận dịch vụ y tế phát sinh – Đánh giá khách hàng của người hành nghề chăm sóc sức khỏe
DHCS 4027 (04/26) - Sự đồng ý của CCS cho các dịch vụ chương trình y tế/trị liệu
DHCS 4087 – Thông báo từ chối chỉ mục chính
DHCS 4098 (09/07) – Kế hoạch đánh giá liệu pháp của Chương trình trị liệu y tế CCS
DHCS 4431 – Đơn đăng ký/Thỏa thuận với nhà cung cấp dịch vụ viễn thông và bên lập hóa đơn
Chứng nhận đủ điều kiện của khách hàng DHCS 4461 (CEC)
Chứng nhận đủ điều kiện của khách hàng DHCS 4461SP (CEC-Tây Ban Nha)
Thỏa thuận nhà cung cấp PACT gia đình DHCS 4469 (rev.10-25)
Thỏa thuận tham gia của chuyên gia PACT gia đình DHCS 4470
Trình chứng nhận địa điểm DHCS 4475 cho khai báo nhiều địa điểm (rev. 01-26)
DHCS 4480 (06/25) - Đơn xin xác định tính đủ điều kiện của chương trình CCS
Alt: Spanish
DHCS 4488 (09/15) – New Referral CCS/GHPP Client Service Authorization Request (SAR)
DHCS 4489 (09/15) – CCS/GHPP Discharge Planning Service Authorization Request (SAR)
DHCS 4490 – Health Assessment Provider Application
DHCS 4491 – Health Assessment Provider Agreement
DHCS 4492 – Medical Record Review Tool
DHCS 4493 – Facility Review Tool Scoring Instructions
DHCS 4494 – Facility Review Scoring Summary Sheet
DHCS 4502 – Laboratory Provider Application
DHCS 4503 – Laboratory Provider Program Agreement
DHCS 4504 – Report of Distribution
DHCS 4505 (09/07) – CCS Medical Therapy Plan
DHCS 4507 (01/08) – CCS Special Care Center Directory Update Form
DHCS 4509 (09/15) – Established CCS/GHPP Client Service Authorization Request (SAR)
DHCS 4510 (05/13) – CMS Net Medical Therapy Program MTP Therapist Table
DHCS 4512 (05/13) – DHCS Computer Files Release/Access of MC Program Confidential Oath
DHCS 4516 (09/15) – CCS Client Dental and Orthodontic Service Authorization Request