Biểu mẫu: DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10) – GHPP Application to Determine Eligibility
DHCS 4000 B (10/10) – GHPP Initial/Annual Income Verification
DHCS 4001 – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC)
DHCS 4001SP – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC-Spanish)
DHCS 4014 (06/07) – California Children’s Services Medical Report
DHCS 4015 U (01/08) – Patient History Transaction
DHCS 4026 – Incidental Medical Services Certification Form – Health Care Practitioner Client Assessment
DHCS 4027 (04/26) - Sự đồng ý của CCS cho các dịch vụ chương trình y tế/trị liệu
DHCS 4087 – Master Index Rejection Notice
DHCS 4098 (09/07) – CCS Medical Therapy Program Therapy Assessment Plan
DHCS 4431 – Telecommunications Provider and Biller Application/Agreement
Chứng nhận đủ điều kiện của khách hàng DHCS 4461 (CEC)
Chứng nhận đủ điều kiện của khách hàng DHCS 4461SP (CEC-Tây Ban Nha)
Thỏa thuận nhà cung cấp PACT gia đình DHCS 4469 (rev.10-25)
Thỏa thuận tham gia của chuyên gia PACT gia đình DHCS 4470
Chứng nhận địa điểm DHCS 4475 cho Tuyên bố nhiều địa điểm (rev. 01-26)
DHCS 4480 (06/25) - Đơn xin xác định tính đủ điều kiện của chương trình CCS Alt: DHCS 4488Tây
Ban Nha (09/15)
-
Yêu
cầu ủy quyền dịch vụ khách hàng CCS/GHPP giới thiệu mới (SAR)
DHCS 4489 (09/15) - Yêu cầu ủy quyền dịch vụ lập kế hoạch xuất viện CCS/GHPP (SAR)
DHCS 4490 - Ứng dụng nhà cung cấp
đánh giá sức khỏe DHCS 4491 - Thỏa thuận nhà cung cấp đánh giá sức khỏe DHCS 4492 - Công cụ
xem xét hồ sơ y tế DHCS 4493 - Hướng dẫn chấm điểm công cụ xem xét cơ sở DHCS 4494 - Bảng tóm tắt chấm điểm đánh giá
cơ sở DHCS 4502 - Ứng dụng nhà cung cấp phòng thí nghiệm DHCS 4503 - Thỏa thuận chương trình nhà cung cấp phòng thí nghiệm
DHCS 4504 - Báo cáo phân phối DHCS 4505
(09/07) - Kế hoạch trị liệu y tế CCS DHCS 4507 (01/08) - Mẫu cập nhật thư mục Trung tâm Chăm sóc Đặc biệt CCS DHCS 4509 (09/15) - Đã thiết lập Yêu cầu ủy quyền dịch vụ khách hàng CCS/GHPP (SAR) DHC S 4510 (05/13) - Chương trình trị liệu y tế CMS Net
Bảng trị liệu MTP DHCS 4512 (05/13) - Phát hành tệp máy tính DHCS/Truy cập chương trình MC Confidential Oath
DHCS 4516 (09/15) - Yêu cầu ủy quyền dịch vụ nha khoa và chỉnh nha của khách hàng CCS