Biểu mẫu: DHCS 6000
Biểu mẫu: DHCS 6000
- DHCS 6002 – Initial Treatment Provider Application
- Chương trình điều trị ma túy của nhà cung cấp trực tiếp DHCS 6011-1112 - Rượu và Ma túy (Excel)
Alt:
Hướng dẫn - DHCS 6012-1112 Direct Provider Narcotic Treatment Program – Perinatal (Excel)
Alt:
Instructions - DHCS 6040 – Initial Application for Certification
- DHCS 6041 – Initial Application for Existing Certified Programs To Obtain Initial Certification for New Program
- DHCS 6042 – Application for Certification Amendment
- DHCS 6043 – Application for Certification Renewal
- DHCS 6045 – Detoxification Observation – Vital Signs Check Log
- DHCS 6046 – Detoxification Observation – Physical Check Log
- DHCS 6047 – Application for Existing Licensee to Obtain Initial Licensure for New Facility
- DHCS 6048 – Consent to Electronic Service Agreement
- DHCS 6204 (02/17) – Medi-Cal Provider Application
- DHCS 6207 (2/17) – Medi-Cal Disclosure Statement
- DHCS 6208 (Sửa đổi 07/2025) Thỏa thuận Nhà cung cấp Medi-Cal
- DHCS 6209 (12/14) – Những thay đổi bổ sung của Medi-Cal
- DHCS 6217 (11/21) – Trách nhiệm kế thừa với Thỏa thuận trách nhiệm liên đới và riêng rẽ
- DHCS 6236 (Sửa đổi. 03/24) – Yêu cầu truy cập thông tin sức khỏe được bảo mật - Yêu cầu cá nhân
- DHCS 6236 (Rev. 03/24) Spanish – Autorización Para La Divulgación De Información Médica Protegida
- DHCS 6249 (08/19) – Bổ nhiệm người đại diện – Thu hồi tài sản thừa kế
- DHCS 6251 (04/20) – Estate Recovery Questionnaire (Notice of Death)
- DHCS 6251 (04/20) – Estate Recovery Questionnaire (Notice of Death) – Spanish