Biểu mẫu: MC 05 – MC 0805
| Số mẫu | Tiêu đề biểu mẫu |
|---|---|
| MC 05 (02/16) | Mẫu đơn xác minh và giới thiệu quân đội |
| MC 13 (08/26) | Thông tin về quốc tịch/tình trạng nhập cư |
| MC 14A (22/05) | Người thụ hưởng Medicare thu nhập thấp đủ điều kiện (QMB), Người thụ hưởng Medicare thu nhập thấp được chỉ định (SLMB) và Ứng dụng Cá nhân đủ điều kiện (QI) |
Người thụ hưởng Medicare thu nhập thấp đủ điều kiện (QMB), Người thụ hưởng Medicare thu nhập thấp được chỉ định (SLMB) và Cá nhân đủ điều kiện (QI) Ứng dụng (Danh sách Quận) | |
| MC18 (06/07) | Thông báo quan trọng về quyền lợi Medi-Cal của bạn (Eng/Sp) |
| MC19 (08/17) | Thông tin quan trọng dành cho người mới nhận Thu nhập an sinh bổ sung/Thanh toán bổ sung của tiểu bang (SSI/SSP) |
| MC 19A (07/17) | Thông tin quan trọng cho ứng viên SSI/SSP Medi-Cal có thể giúp thanh toán các hóa đơn y tế và nha khoa trong quá khứ (“Bảo hiểm hồi tố”) |
| MC61 (06/20) | Giấy chứng nhận y tế cho chương trình Medi-Cal hoặc MCAP (gia hạn chăm sóc sau sinh) |
| MC0021 (04/07) | Chương trình Medi-Cal hướng tới Gia đình Khỏe mạnh: Xây dựng sự đồng thuận Tiếng Ả Rập, Tiếng Trung, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hmong, Tiếng Campuchia, Tiếng Hàn, Tiếng Lào, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Việt |
| MC0025 (03/10) | Công văn gửi Chuyên viên Phúc lợi Công cộng của CDCR về việc xác định tư cách hưởng Medi-Cal của người được giám hộ/tù nhân |
| MC 0026 (01/26) | Biểu mẫu đặt hàng Medi-Cal |
| MC0027 (03/10) | Mẫu đơn giới thiệu cho Miễn trừ Hỗ trợ Sống (AL) |
| MC0384 (01/19) | Thông tin quan trọng về Phương thức thanh toán phí bảo hiểm của Chương trình Medi-Cal 250 Percent Working Disabled |
| MC0804 (10/10) | Biểu mẫu nhà cung cấp chỉ chéo |