Forms: MC 05 – MC 0805
| Số mẫu | Tiêu đề biểu mẫu |
|---|---|
| MC05 (15/11) | Military Verification and Referral Form (ADA Version) |
| MC 13 (12/09) | Tuyên bố về quyền công dân, người nước ngoài và tình trạng nhập cư |
| MC 14A (22/05) | Người thụ hưởng Medicare thu nhập thấp đủ điều kiện (QMB), Người thụ hưởng Medicare thu nhập thấp được chỉ định (SLMB) và Ứng dụng Cá nhân đủ điều kiện (QI) |
Người thụ hưởng Medicare thu nhập thấp đủ điều kiện (QMB), Người thụ hưởng Medicare thu nhập thấp được chỉ định (SLMB) và Cá nhân đủ điều kiện (QI) Ứng dụng (Danh sách Quận) | |
| MC18 (06/07) | Thông báo quan trọng về quyền lợi Medi-Cal của bạn (Eng/Sp) |
| MC19 (08/17) | Thông tin quan trọng dành cho người mới nhận Thu nhập an sinh bổ sung/Thanh toán bổ sung của tiểu bang (SSI/SSP) |
| MC19A (07/17) | Important Information for SSI/SSP Applicants Medi-Cal May Help Pay Past Medical and Dental Bills (“Retroactive Coverage”) |
| MC61 (06/20) | Báo cáo y tế để gia hạn chăm sóc sau sinh Medi-Cal hoặc MCAP |
| MC0021 (04/07) | Medi-Cal cho các gia đình khỏe mạnh Cầu nối đồng ý Tiếng Ả Rập, tiếng Trung, tiếng Ba Tư, tiếng H'Mông, tiếng Campuchia, tiếng Hàn, tiếng Lào, tiếng Nga, tiếng Tây Ban Nha, tiếng Tagalog, tiếng Việt |
| MC0025 (03/10) | Transmittal to CDCR Public Benefit Specialist on Determination of a Ward’s/Inmate’s Medi-Cal Eligibility |
| MC 0026 (01/26) | Biểu mẫu đặt hàng Medi-Cal |
| MC0027 (03/10) | Mẫu đơn giới thiệu cho Miễn trừ Hỗ trợ Sống (AL) |
| MC0384 (01/19) | Thông tin quan trọng về Phương thức thanh toán phí bảo hiểm của Chương trình Medi-Cal 250 Percent Working Disabled |
| MC0804 (10/10) | Biểu mẫu nhà cung cấp chỉ chéo |