Biểu mẫu: MC 100​​ 

• MC 171 (05/07) – Thông báo nhập và xuất viện của cơ sở chăm sóc dài hạn Medi-Cal​​ 
• MC 174 (05/07) – Thông báo của Medi-Cal gửi các nhà cung cấp dịch vụ y tế về việc làm rõ trách nhiệm pháp lý (Tiếng Anh/Tiếng Tây Ban Nha)​​ 
  Alt: Tiếng Tây Ban Nha​​ 
• MC 175 I (05/07) – Câu hỏi sàng lọc thu nhập trong vụ Sneede kiện Kizer​​ 
• MC 175-2 (05/07) – Sneede v. Kizer Xác định người thân chịu trách nhiệm​​ 
• MC 175-3I (05/07) – Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination​​ 
• MC 175-3I.1 (05/07) – Sneede v. Kizer Xác định Thu nhập Không Miễn trừ Ròng - Trang Tiếp theo​​ 
• MC 175-3I.2A (05/07) – Mục 1931(b) Sneede v. Kizer Xác định Thu nhập Không Miễn trừ Ròng và Xác định Đơn vị Ngân sách Nhỏ (MBU) – Người nộp đơn​​ 
• MC 175-3I.2R (05/07) – Mục 1931(b) Sneede v. Kizer Xác định Thu nhập Không Miễn trừ Ròng và Xác định Đơn vị Ngân sách Nhỏ (MBU) – Người nhận​​ 
• MC 175-P (05/07) – Câu hỏi sàng lọc tài sản trong vụ Sneede kiện Kizer​​ 
• MC 175-3P (05/07) – Bảng tính tài sản Sneede v. Kizer​​ 
• MC 175-4 (05/07) – Sneede v. Kizer Mini Budget Units And:​​ 
• MC 175-5 (05/07) – Chương trình Mức nghèo liên bang (FPL) dành cho phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh (Không tính thu nhập, 200 phần trăm); Trẻ em từ 1 đến 5 tuổi (133 phần trăm); và Trẻ em từ 6 đến 18 tuổi (100 phần trăm) (Chỉ sử dụng cho cấp quận)​​ 
• MC 175-6 (05/07) – Sneede v. Kizer Allocation from an SSI or IHSS Person​​ 
• MC 175-7 (05/07) – Sneede v. Kizer Bảng tính phân bổ Người chăm sóc và hỗ trợ cho Vợ/Chồng và/hoặc Con cái tại nhà hoặc Người được chăm sóc dài hạn (AFDC/MN/MI) Không có vợ/chồng cộng đồng cho con cái tại nhà​​ 
• MC 176-1 QMB/SLMB/QI (05/07) – Phiếu xác định điều kiện hưởng Medicare dành cho Người hưởng lợi Medicare đủ điều kiện (QMB)/Người hưởng lợi Medicare thu nhập thấp được chỉ định (SLMB)/Cá nhân đủ điều kiện (QI) cho tất cả người nộp đơn: Cá nhân, Cặp đôi và Trẻ em (Cá nhân LTC trong MFBU)​​ 
• MC 176-2A QMB/SLMB/QI (09/08) – Phiếu tính toán điều kiện thu nhập dành cho Người hưởng lợi Medicare đủ điều kiện (QMB)/Người hưởng lợi Medicare thu nhập thấp được chỉ định (SLMB)/Cá nhân đủ điều kiện (QI), Cặp vợ chồng hoặc người nộp đơn có vợ/chồng không đủ điều kiện, có hoặc không có con.​​ 
• MC 176-2B QMB/SLMB/QI (05/07) – Phiếu tính toán điều kiện thu nhập dành cho Người hưởng lợi Medicare đủ điều kiện (QMB)/Người hưởng lợi Medicare thu nhập thấp được chỉ định (SLMB)/Cá nhân đủ điều kiện (QI), Trẻ em đăng ký có hoặc không có cha mẹ không đủ điều kiện​​ 
• MC 176 AD (10/20) – Aged and Disabled Federal Poverty Level Program Financial Eligibility Form​​ 
• MC 176 D (05/07) – Chương trình điều trị đặc biệt Medi-Cal​​ 
• MC 176 EP (05/07) – Mẫu đơn miễn thanh toán​​ 
• MC 176 M (05/07) – Xác định tỷ lệ chi phí – Các đơn vị kinh doanh dịch vụ y tế (MFBU) không bao gồm người được chăm sóc dài hạn (LTC)​​ 
• MC 176 MA Người nộp đơn-Người nhận (05/07) – Mẫu Ngân sách Người nộp đơn/Người nhận theo Mục 1931: Để xác định Thu nhập ròng không được miễn trừ và Điều kiện thu nhập theo Mục 1931 cho Người nộp đơn; Và cho Người nhận theo Phương án B​​ 
• MC 176 MA Recipient (05/07) – Section 1931 Recipient Budget Form: For Determining Net Non-Exempt Income and Section 1931 Income Eligibility for Recipients Under Alternative A​​ 
• MC 176 M-LTC (11/07) – Xác định tỷ lệ chia sẻ chi phí – Các đơn vị chăm sóc dài hạn (MFBU) bao gồm người được chăm sóc dài hạn – Chăm sóc dài hạn​​ 
• MC 176 P (05/07) – Bảng tính dự trữ tài sản​​ 
• MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) – Bảng kê/Đánh giá tài sản cho vợ/chồng đang điều trị tại cơ sở (Tiếng Anh/Tiếng Tây Ban Nha)​​ 
  Alt: Tiếng Tây Ban Nha​​ 
• MC 176 P-A QMB/SLMB/QI (09/08) – Phiếu tính toán tài sản dành cho Người thụ hưởng Medicare đủ điều kiện (QMB)/Người thụ hưởng Medicare thu nhập thấp được chỉ định (SLMB)/Cá nhân đủ điều kiện (QI), Người lớn​​ 
• MC 176 PA-A (05/07) – Đơn xin đánh giá tài sản Medi-Cal​​ 
  Alt: Tiếng Tây Ban Nha (01/09)​​ 
• MC 176 P-C QMB/SLMB/QI (05/07) – Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)Property Work Sheet, Child​​ 
• MC 176 PI (07/22) – Thời gian không đủ điều kiện tham gia Bảng tính mức độ chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng​​ 
• MC 176 PV (05/07) – Bảng tính xác định phương tiện cho Nhóm 1931​​ 
• MC 176 QMB-3 (05/07) – Giấy giới thiệu người hưởng lợi Medicare đủ điều kiện (QMB)​​ 
• MC 176 QDWI (05/07) – Phiếu tính toán điều kiện thu nhập dành cho người lao động khuyết tật đủ điều kiện (QDWI) - Hướng dẫn​​ 
• MC 176 QDWI-2 (05/07) – Qualified Disabled Working Individual (QDWI) Property Work Sheet​​ 
• MC 176 S (03/09) – Báo cáo Tình trạng Medi-Cal (Tiếng Anh)
  Ngôn ngữ khác: TiếngẢ Rập, TiếngArmenia, Tiếng Trung Quốc, Tiếng BaTư, Tiếng Hmong, Tiếng Campuchia , Tiếng Hàn Quốc, TiếngNga, Tiếng TâyBan Nha , TiếngTagalog , Tiếng Việt​​ 
• MC 176 TMC (05/07) – Báo cáo tình trạng hàng quý của chương trình Medi-Cal chuyển tiếp (TMC)​​ 
  Alt: Spanish (10/08)​​ 
• MC 176 W (05/08) – Bảng tính phân bổ/khấu trừ đặc biệt​​ 
• MC 176 W.1 (05/07) – Stepparent Computation​​ 
• MC 179 (11/07) – Phòng Dịch vụ Xác định Khuyết tật​​ 
  Alt: Tiếng Tây Ban Nha (01/08)​​ 
• MC 194 (07/12) – Social Security Administration Referral Notice​​ 
• MC 195 (07/17) – Thông báo chuyển tiếp của Quận dành cho các ứng viên MCIEP nhận SSI​​ 
• MC 196 (03/20) – Mẫu chuyển tiếp để thông báo cho DHCS về những thay đổi về tình trạng của MCIEP đối với các tù nhân đang trong thời gian quản chế y tế cấp quận hoặc được phóng thích vì lý do nhân đạo.​​ 

Quay lại mục lục biểu mẫu​​