Biểu mẫu: MC 200
MC 209 (05/12) – Những thay đổi về phạm vi bảo hiểm Medi-Cal của bạn trong thời gian mang thai và sau khi sinh con
Ngôn ngữ thay thế: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Trung Quốc, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hmong , Tiếng Campuchia , Tiếng Hàn Quốc, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Việt
MC 210 A (09/07) – Phụ lục Tuyên bố Sự thật về Bảo hiểm/Khôi phục Hồi tố
Ngôn ngữ thay thế: Tiếng Tây Ban Nha
MC 210 B (05/07) – Phụ lục Tuyên bố Sự thật (Điều kiện/Xác định Quyền lợi của Pickle)
Ngôn ngữ thay thế: Tiếng Tây Ban Nha
MC 210 PA (05/07) – Tờ khai thông tin đánh giá tài sản
Ngôn ngữ thay thế: Tiếng Tây Ban Nha
MC 210 RV (10/20) – Xác định lại hàng năm Medi-Cal (Tiếng Anh)
Ngôn ngữ thay thế: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia , Tiếng Campuchia , Tiếng Trung Quốc, Tiếng Ba Tư , Tiếng Hindi , Tiếng Hmong, Tiếng Nhật Bản , Tiếng Hàn Quốc, Tiếng Lào, Tiếng Mien , Tiếng Punjabi, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Thái Lan, Tiếng Ukraina, Tiếng Việt
MC 210 SC (05/07) – Thêm con (Phụ lục Tờ khai thông tin Medi-Cal, MC 210) (Tiếng Anh/Tiếng Tây Ban Nha)
MC 210 SE (05/07) – Chi phí giáo dục học sinh (Phụ lục Tờ khai thông tin Medi-Cal, MC 210)
Ngôn ngữ thay thế: Tiếng Tây Ban Nha
MC 210 SI (09/08) – Thu nhập Xác minh hiện vật/nhà ở (Phụ lục Tờ khai sự thật MC 210) (Tiếng Anh/Tiếng Tây Ban Nha)
MC 210 SW (05/07) – Lịch sử nghề nghiệp và việc làm
Ngôn ngữ khác: Tiếng Tây Ban Nha
MC 212 (05/07) – Tờ khai cư trú Medi-Cal (Tiếng Anh/Tiếng Tây Ban Nha)
MC 214 (05/07) – Thông tin quan trọng về nơi cư trú
Ngôn ngữ khác: Tiếng Tây Ban Nha
MC 215 (05/07) – Yêu cầu rút lui và/hoặc miễn thông báo trước mười ngày
Ngôn ngữ khác: Tiếng Tây Ban Nha (10/07)
MC 216 (10/20) – Mẫu gia hạn đã điền sẵn
Ngôn ngữ khác: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Campuchia, Tiếng Trung Quốc, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hindi, Tiếng Hmong, Tiếng Nhật Bản, Tiếng Hàn Quốc, Tiếng Lào, Tiếng Mien, Punjabi, Nga, Tây Ban Nha, Tagalog, Thái Lan, Ukraina, Việt Nam
MC 217 (10/20) – Mẫu gia hạn đã điền sẵn
Ngôn ngữ thay thế: Ả Rập, Armenia, Campuchia, Trung Quốc, Ba Tư, Hindi, Hmong, Nhật Bản, Hàn Quốc, Lào, Mien, Punjabi, Nga , Tây Ban Nha, Tagalog, Thái Lan, Ukraina, Việt Nam
MC 219 (11/15) – Thông tin quan trọng dành cho người yêu cầu Medi-Cal (Chữ lớn, tiếng Anh)
Ngôn ngữ thay thế: Ả Rập, Armenia, Trung Quốc, Ba Tư, Hmong, Campuchia, Hàn Quốc, Nga, Tây Ban Nha, Tagalog, Việt Nam
MC 220 8pt (06/08) – Giấy ủy quyền phát hành Thông tin Alt: Tiếng Tây Ban Nha
MC 220 14pt (04/08) – Giấy ủy quyền tiết lộ thông tin (Chữ lớn) Alt: Tiếng Tây Ban Nha
MC 221 LA (02/14) – Xác định và chuyển giao tình trạng khuyết tật (Los Angeles)
MC 222 LA (02/14) – Cập nhật thông tin đang chờ xử lý của DDSD (Los Angeles)
MC 223 (10/09) – Tuyên bố bổ sung về sự thật của người nộp đơn cho Medi-Cal
Alt: Tiếng Ả Rập , Tiếng Armenia , Tiếng Trung Quốc, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hmong, Tiếng Campuchia, Tiếng Hàn Quốc, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Việt
MC 223 C (06/11) – Tuyên bố bổ sung về sự thật chỉ dành cho người nộp đơn Medi-Cal là trẻ em dưới 18 tuổi (MC 223C) Hướng dẫn
Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Trung Quốc, Farsi, Hmong, Campuchia, Hàn Quốc, Nga, Tây Ban Nha, Tagalog, Việt Nam
MC 224 A (06/07) – Bảng tính báo cáo khả năng chi trả vượt mức Medi-Cal Thu nhập hoặc Bảo hiểm Y tế khác
MC 224 AS (05/07) – Bảng tính báo cáo khả năng chi trả vượt mức Medi-Cal bổ sung Thu nhập hoặc Bảo hiểm Y tế khác
MC 224 B (06/07) – Bảng tính báo cáo khả năng chi trả vượt mức Medi-Cal – Không đủ điều kiện về tổng tài sản hoặc Không đủ điều kiện cho một mức dịch vụ cụ thể
MC 224 BS (05/07) – Bảng tính báo cáo khả năng chi trả vượt mức Medi-Cal bổ sung – Không đủ điều kiện về tổng tài sản hoặc Không đủ điều kiện cho một mức dịch vụ cụ thể
MC 239 DRA-6 (02/10) – Thông báo thông tin – Không thể xác minh Hoa Kỳ (Mỹ) Quốc tịch/Nhận dạng thông qua Cơ quan An sinh Xã hội
Ngôn ngữ thay thế: Tiếng Ả Rập , Tiếng Armenia , Tiếng Trung Quốc, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hmong , Tiếng Campuchia , Tiếng Hàn Quốc, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Tiếng Việt{
MC 250 (05/07) – Đơn xin và Tuyên bố Sự thật cho Trẻ em Không Sống với Cha mẹ hoặc Người thân và được Cơ quan Công cộng Đảm nhận một số Trách nhiệm Tài chính
{cph0}MC 250 A (12/14) – Đơn xin và Tuyên bố Sự thật cho Cá nhân Trên 18 và Dưới 26 tuổi và đã được Đặt vào Cơ sở Chăm sóc Nuôi dưỡng vào Ngày sinh nhật thứ 18 của mình
Ngôn ngữ thay thế: Tiếng Tây Ban Nha
MC 262 (06/07) – Xác định lại cho Người hưởng lợi Medi-Cal (Chăm sóc Dài hạn trong MFBU của Riêng mình)
Ngôn ngữ thay thế: Tiếng Tây Ban Nha
MC 272 (05/07) – Bảng Tính SGA
MC 273 (05/07) – Báo cáo hoạt động công việc
Alt: Tiếng Tây Ban Nha
MC 274 TB (08/25) – Đơn đăng ký Chương trình Lao Medi-Cal
Alt: Tiếng Tây Ban Nha
MC 278 TB (05/07) – Bảng kê tài sản Chương trình Lao (TB) dành cho người lớn
MC 279 TB (05/07) – Bảng kê tài sản Chương trình Lao (TB) dành cho trẻ em
MC 280 TB (05/07) – Bảng kê điều kiện tài chính Chương trình Lao (TB) – Trẻ em đủ điều kiện có cha hoặc mẹ không đủ điều kiện
MC 281 TB (05/07) – Bảng kê điều kiện thu nhập Chương trình Lao (TB)
MC 282 TB (05/07) – Bảng kê điều kiện thu nhập Chương trình Lao (TB)