Quay lại mục lục biểu mẫu​​ 

MC 209 (05/12) – Changes to your Medi-Cal coverage during your pregnancy and after you give birth​​ 
Alt: tiếng Ả Rập, tiếng Armenia, tiếng Trung, tiếng Farsi, người Hmong, Campuchia, tiếng Hàn, tiếng Tây Ban Nha, tiếng Tagalog, tiếng Việt
MC 210 A (09/07) - Bổ sung cho Tuyên bố về sự kiện để bảo trợ/phục hồi âm
Alt: tiếng Tây Ban Nha
MC 210 B (05/07) - Bổ sung cho Tuyên bố củaSự kiện (Đủ điều kiện/Xác định của Pickle)
Alt: Tiếng Tây Ban Nha
MC 210 PA (05/07) - Tuyên bố đánh giá tài sản của các sự kiện
Alt: Tây Ban Nha
MC 210 RV (10/20) - Tái xác định lại hàng năm Medi-Cal (tiếng Anh)
Alt: Ả Rập, Armenia, Campuchia, Trung Quốc, Farsi, Hindi, Hmong, Tiếng Nhật, tiếng Hàn, tiếng Lào, tiếng Mi ên, tiếng Punjabi, tiếng Nga, tiếng Tây Ban Nha, tiếng Tagalog, tiếng Thái, tiếng Ukraina, tiếng Việt
MC 210 S-C (05/07) - Trẻ em bổ sung (Bổ sung cho Tuyên bố Medi-Cal, MC 210) (Eng/Sp) MC 210 S-E (05/07) - Chi phí giáo dục của sinh viên (Bổ sung cho Tuyên bố Medi-Cal, MC 210) (Eng/Sp)
MC 210 S-E (05/07)- Chi phí giáo dục của sinh viên (Bổ sung cho Tuyên bố Medi-Calof Facts, MC 210)
Alt: Tiếng Tây Ban Nha
MC 210 S-I (09/08) - Xác minh thu nhập bằng hiện thức/Nhà ở (Bổ sung cho Tuyên bố về sự kiện MC 210) (Eng/Sp) MC 210 S-W
(05/07) - Lịch sử nghề nghiệp và công việc
Alt: Tây Ban Nha
MC 212 (05/07) - Tuyên bố cư trú Medi-Cal (Eng/Sp)
MC 214 (05/07)- Thông tin quan trọng về cư trú
Alt: Tây Ban Nha
MC 215 (05/07) - Yêu cầu rút lại và/hoặc Miễn thông báo trước mười ngày
Alt: Tiếng Tây Ban Nha (10/07) MC 216 (10/20) - Trước-
Mẫu gia hạn đã đăng
ký thay thế: Ả Rập, Armenia, Campuchia, Trung Quốc,  Farsi, Hindi,  Hmong, Nhật Bản, Hàn Quốc,  Lào, Miên,  Punjabi, Nga,  Tây Ban Nha, Tagalog, Thái Lan, Ukraina, Việt MC 217 (
10/20) - Mẫu gia hạn đã điền sẵn
Alt: Ả Rập, Armenia, Campuchia, Trung Quốc, Farsi, Hindi, Hmong, Nhật Bản, Hàn Quốc, Lào, Miên, Punjabi, Nga, Tây Ban Nha, Tagalog, Thái Lan, Ukraina, Việt
MC 219 (11/15) - Thông tin quan trọng cho những người yêu cầu Medi-Cal (Bản in lớn, tiếng Anh)
Alt: tiếng Ả Rập, tiếng Armenia, tiếng Trung, tiếng Farsi, tiếng Hmong, Campuchia, Hàn Quốc, Nga, Tây Ban Nha, Tagalog, Việt
MC 220 8pt (06/08) - Ủy quyền công bố thông tin Alt: Tiếng Tây Ban Nha
MC 220 14pt (04/08) - Ủy quyền công bố thông tin (In lớn) Alt: Tiếng Tây Ban Nha
MC 221 LA (02/14)- Xác định và truyền tải khuyết tật (Los Angeles)
MC 222 LA (02/14) - Cập nhật thông tin đang chờ xử lý DDSD (Los Angeles)
MC 223 (10/09)- Tuyên bố bổ sung về sự kiện của người nộp đơn cho Medi-Cal
Alt: Ả Rập, Armenia, Trung Quốc, Farsi, Hmong, Campuchia, Hàn Quốc, Nga, Tây Ban Nha, Tagalog, ViệtMC 223
C (06/11) - Tuyên bố bổ sung về sự thật chỉ dành cho trẻ em Medi-Cal- Dưới 18 tuổi (MC 223C) Hướng dẫn
Alt: Ả Rập, Armenia, Trung Quốc, Farsi, Hmong, Campuchia, TiếngHàn Quốc, Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, tiếngViệt
MC 224 A (06/07) - Báo cáo chi trả vượt mức tiềm năng của Medi-Cal Bảng công việc thu nhập hoặc bảo hiểm y tế khác
MC 224 A-S (05/07) - Bảng công việc báo cáochi trả vượt mức tiềm năng Medi-Cal Bảng công việc hoặc Bảo hiểm y tế khác
MC 224 B (06/07) - Bảng công việc báo cáo chi trả vượt mức tiềm năng Medi-Cal - Tổng số tài sản không đủ điều kiện hoặckhông đủ điều kiện cho một mức độ cụ thể Dịch vụ
MC 224 B-S (05/07) - Bảng công việc báo cáo thanh toán vượt mức tiềm năng Medi-Cal bổ sung - Tổng số tài sản không đủ điều kiện hoặc không đủ điều kiện đối với một cấp dịch vụ cụ thể
MC 239 DRA-6 (02/10) - Thông báo thông tin - Không thể xác minh Hoa Kỳ (Hoa Kỳ) Quyền công dân/Nhận dạng Thông qua Cơ quan An sinh Xã hội
Alt: Ả Rập, Armenia, Trung Quốc, Farsi, Hmong, Campuchia, Hàn Quốc, Nga, Tây Ban Nha, Tagalog, Việt
MC 250 (05/07) - Ứng dụng và Tuyên bố sự thật đối với trẻ em không sống với cha mẹ hoặc người thân và đối với người nào là công chúng Cơ quan đang đảm nhận một số trách nhiệm tài chính
MC 250 A (12/14) - Đơn đăng ký và tuyên bố sự thật cho một cá nhân trên 18 tuổi và dưới 26 tuổi và đã được chăm sóc nuôi dưỡng vào ngày sinh nhật thứ 18 của họAlt:
MC 262 tiếng Tây Ban Nha
(06/07) - Tái xác định cho ngườithụ hưởng Medi-Cal (Chăm sóc dài hạn trong MFBU riêng)
Alt:
MC 272của Tây Ban Nha (05/07) - Tờ làm việc SGA
MC 273 (05/07) - Báo cáo hoạt động làm việc
Alt:
MC 274 TB của Tây Ban Nha (08/25) - Ứng dụng chương trình bệnh lao Medi-Cal
Alt: MC 278 TB của Tây Ban Nha(05/07) - Bảng tài sản chương trình lao (TB) Người lớn

MC 279 TB (05/07) - Bảng tài sản chương trình lao (TB) Trẻ em
MC 280 TB (05/07) - Tài chính chương trìnhlao (TB) Bảng tính đủ điều kiện - Trẻ đủ điều kiện có cha mẹ hoặc cha mẹ không đủ điềukiện
MC 281 TB (05/07) - Bảng tính đủ điều kiện thu nhập chương trình lao (TB)
MC 282TB (05/07) - Bảng tính đủ điều kiện thu nhập chương trình lao (TB)​​