• MC 306 (06/07) – Bổ nhiệm người đại diện​​ ​
  Alt: Tiếng Tây Ban Nha (01/08)
  ​​ ​
• MC 322 (05/07) – Tài sản bất động sản và động sản – Phụ lục đơn đăng ký Medi-Cal qua đường bưu điện​​ ​
  Alt: Tiếng Tây Ban Nha (09/07)
  ​​ ​
• MC 324 (05/07) – Sneede v. Kizer Mục 1931(b) Bảng tính tài sản​​ ​
  
• MC 325 (05/07) – Yêu cầu Medi-Cal chuyển tiếp (TMC) hoặc Medi-Cal tiếp tục trong bốn tháng​​ ​
  
• MC 326 A (05/07) – Phương pháp tính toán thu nhập đủ điều kiện nhận Trợ cấp An sinh Xã hội Bổ sung (SSI) dành cho người trưởng thành​​ ​
  
• MC 326 C (05/07) – Phương pháp tính toán thu nhập Trợ cấp An sinh Xã hội Bổ sung (SSI) – Trẻ em đủ điều kiện có cha hoặc mẹ không đủ điều kiện​​ ​
  
• MC 327 A (05/07) – Bảng kê tài sản chương trình trợ cấp an sinh xã hội bổ sung (SSI) dành cho người lớn​​ ​
  
• MC 327 C (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Program Property Worksheet Child​​ ​
  
• MC 330 (10/24) – Giấy giới thiệu trẻ sơ sinh (Không phải đơn xin Medi-Cal (có thể điền))​​ ​
  Alt: TiếngẢ Rập, Tiếng Armenia, TiếngCampuchia, Tiếng Trung Quốc , Tiếng Ba Tư , Tiếng Hindi , Tiếng Hmong, Tiếng NhậtBản, TiếngHàn Quốc ,Tiếng Lào, Tiếng Mien, Tiếng Punjabi, TiếngNga, Tiếng TâyBan Nha , TiếngTagalog, Tiếng TháiLan , Tiếng Ukraina , TiếngViệt Phông chữlớn: Tiếng Anh​​ ​
• MC 337 (05/07) – Phiếu xác định tình trạng cha mẹ thất nghiệp từ 100 giờ trở lên​​ ​
  
• MC 338 (05/07) – 250 Percent Income Test Work Sheet for the 250 Percent Working Disabled Program – Adults​​ ​
  Alt: Hướng dẫn
  ​​ ​
• MC 338 A (05/07) – Phiếu tính toán thu nhập SSI/SSP cho Chương trình Người khuyết tật làm việc 250% – Người lớn​​ ​
• MC 338 B (05/07) – Bảng tính kiểm tra thu nhập 250% cho Chương trình Người khuyết tật làm việc 250% - Trẻ em đăng ký có hoặc không có cha mẹ không đủ điều kiện​​ ​
• MC 338 C (05/07) – Phiếu kiểm tra tài sản SSI/SSP dành cho Chương trình Người khuyết tật làm việc 250% – Người lớn và trẻ em​​ ​
  
• MC 338 J (05/07) – Premium Differential Work Sheet in the 250 Percent Working Disabled Program​​ ​
  
• MC 354 (05/07) – Cập nhật thông tin liên hệ Medi-Cal​​ ​
  Alt: Tiếng Tây Ban Nha
  ​​ ​
• MC 355 (07/18) – Medi-Cal Request for Information​​ ​
  
• Thay thế:​​ ​ tiếng Ả Rập​​ ​,​​ ​ tiếng Armenia​​ ​,​​ ​ Campuchia​​ ​,​​ ​ người Trung Quốc​​ ​,​​ ​ tiếng Ba Tư​​ ​,​​ ​ Tiếng Hin-ddi​​ ​,​​ ​ người Mông​​ ​,​​ ​ Tiếng Nhật​​ ​,​​ ​ Hàn Quốc​​ ​,​​ ​ Lào​​ ​,​​ ​ Miền​​ ​,​​ ​ Tiếng Punjab​​ ​,​​ ​ tiếng Nga​​ ​,​​ ​ người Tây Ban Nha​​ ​ ,​​ ​ tiếng Tagalog​​ ​,​​ ​ Thái Lan​​ ​,​​ ​ tiếng Ukraina​​ ​,​​ ​ Tiếng Việt​​ ​
• MC 356 (05/07) – Phiếu câu hỏi y tế “Vòng tay an toàn cho trẻ sơ sinh”​​ ​
  Alt: Tiếng Tây Ban Nha
  ​​ ​
• MC 360 (06/07) – Thông báo chuyển giao Medi-Cal giữa các quận​​ ​
  
• MC 360 R (05/07) – Biên nhận gói chuyển viện Medi-Cal giữa các quận​​ ​
  
• MC 363 (05/07) – Medi-Cal to Healthy Families Transmittal​​ ​
  
• MC 363 S (05/07) – Bản tóm tắt chuyển giao của Quận​​ ​
  
• MC 364 (05/07) – California Department of Aging (CDA) Waiver Referral​​ ​
  
• MC 368 (06/07) (Chi) – Notice of Supplemental Form for Express Enrollment Applicants (Chinese)​​ ​
  
• MC 368 (06/07) (Hmo) – Thông báo về mẫu đơn bổ sung dành cho người đăng ký nhập học nhanh (người Hmong)​​ ​
  
• MC 368 (06/07) (Tiếng Nga) – Thông báo về mẫu đơn bổ sung dành cho người đăng ký nhập học nhanh (Tiếng Nga)​​ ​
  
• MC 368 A (11/10) – Thông tin quan trọng dành cho người nộp đơn Medi-Cal​​ ​
  Alt: Tiếng Tây Ban Nha
  ​​ ​
• MC 368 M (06/07) – Mẫu đơn bổ sung đăng ký nhanh cho Medi-Cal, Healthy Families và Healthy Kids​​ ​
  Alt: Tiếng Tây Ban Nha
  ​​ ​
• MC 370 (06/13) – Mẫu đơn đăng ký chung chương trình Healthy Families/Medi-Cal​​ ​
• MC 371 (07/09) – Thêm thành viên gia đình yêu cầu Medi-Cal (Tiếng Anh)
  Ngôn ngữ khác: TiếngẢ Rập, Tiếng Armenia, TiếngTrung Quốc, TiếngBa Tư, Tiếng Hmong , Tiếng Campuchia, Tiếng Hàn Quốc , Tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha , Tiếng Tagalog , Tiếng Việt
  ​​ ​
• MC 372 (12/21) – Chương trình Điều trị Ung thư Vú và Cổ tử cung (BCCTP) (Tiếng Anh)
  Alt: Tiếng Ả Rập, Người Armenia, Người Campuchia, người Trung Quốc, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hindi, tiếng Hmong, Tiếng Nhật, tiếng Hàn, người Lào, Mien, Tiếng Punjabi, tiếng Nga, Tiếng Tây Ban Nha, Tiếng Tagalog, Thái Lan, tiếng Ukraina, Tiếng Việt​​ ​
• MC 373 (12/21) – Giới thiệu bệnh nhân đến Chương trình Điều trị Ung thư Vú và Cổ tử cung của Quận​​ ​
  
• MC 380 (06/18) – Thông báo về việc bổ nhiệm người đại diện được ủy quyền​​ ​
  Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, TiếngCampuchia, TiếngTrung Quốc, Tiếng Ba Tư, TiếngHindi, Tiếng Hmong, TiếngNhật Bản, TiếngHàn Quốc, Tiếng Lào, TiếngMien, TiếngPunjabi, Tiếng Nga , TiếngTây Ban Nha, TiếngTagalog, Tiếng Thái Lan, Tiếng Ukraina, Tiếng Việt ​​ ​

• MC 381 (06/18) – Thư hủy bỏ của đại diện được ủy quyền​​ ​
  Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, TiếngCampuchia, TiếngTrung Quốc, Tiếng Ba Tư, TiếngHindi, Tiếng Hmong, TiếngNhật Bản, TiếngHàn Quốc, Tiếng Lào, TiếngMien, TiếngPunjabi, Tiếng Nga , TiếngTây Ban Nha, TiếngTagalog, Tiếng Thái Lan, Tiếng Ukraina, Tiếng Việt ​​ ​

• MC 382 (06/18) – Mẫu bổ nhiệm người đại diện được ủy quyền​​ ​
  Alt: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, TiếngCampuchia, TiếngTrung Quốc, Tiếng Ba Tư, TiếngHindi, TiếngHmong, TiếngNhật Bản, TiếngHàn Quốc, Tiếng Lào, Tiếng Mien, Tiếng Punjabi, Tiếng Nga, TiếngTây Ban Nha, TiếngTagalog, Tiếng Thái Lan, Tiếng Ukraina, Tiếng Việt
  
  ​​ ​
• MC 383 (06/18) – Authorized Representative Standard Agreement​​ ​
  
  

Quay lại mục lục biểu mẫu​​ ​