Trang chủ Biểu mẫu, Luật và Ấn  phẩm Biểu mẫu Tâm thần Biểu mẫu sức khỏe​​ 

Biểu mẫu sức khỏe tâm thần​​ 

Biểu mẫu yêu cầu bồi thường Medi-Cal Manual​​  

MC 1982 A: Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Đặc biệt Chứng nhận Medi-Cal về Hoàn trả Liên bang (Sửa đổi 04/2025)
DHCS 1982 B Chứng nhận: Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Đặc biệt Medi-Cal Yêu cầu bồi hoàn hàng quý - Chi phí hành chính 
Liên hệ với hộp thư đến BHFSOps@dhcs.ca.gov để biết sổ làm việc yêu cầu kèm theo xác nhận mẫu yêu cầu này. 
Trung bình toàn Quận DHCS Medi-Cal của California cho Năm Tài chính Tiểu bang 2023-24 Quý 1-4
DHCS 1982 C Chứng nhận:
 Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Đặc biệt Medi-Cal Yêu cầu bồi hoàn hàng quý - Chi phí Đảm bảo Chất lượng/Đánh giá Sử dụng (QA/UR) Liên hệ với hộp thư đến BHFSOps@dhcs.ca.gov để biết sổ làm việc yêu cầu kèm theo xác nhận mẫu yêu cầu này. 
MC 1982 D:
Yêu cầu bồi hoàn hàng quý SD/MC - Hoạt động hành chính Medi-Cal (MAA) MC 1982 G: SD/MC Yêu cầu hoàn trả hàng quý - Hoạt động hành chính Medi-C al (MAA)​​ 

Biểu mẫu chứng nhận BHIS​​ 

Biểu mẫu phê duyệt cổng thông tin ứng dụng DHCS​​ 

Biểu mẫu chứng nhận ITWS​​  

Biểu mẫu chứng nhận sức khỏe tâm thần​​ 

DHCS 1800 (MH 300): Điều trị sốc điện (ECT), Mẫu đơn đồng ý được thông báo​​ 
DHCS 1800 SP: Điều trị sốc điện (ECT), Mẫu đơn đồng ý được thông báo (tiếng Tây Ban Nha)​​ 
DHCS 1801 (MH 302): Đơn xin đánh giá, đánh giá và can thiệp khủng hoảng lên đến 72 giờ hoặc đặt chỗ để đánh giá và điều trị​​ 
DHCS 1801 SP: Đơn xin Đánh giá, Đánh giá và Can thiệp Khủng hoảng hoặc Sắp xếp để Đánh giá và Điều trị trong vòng 72 giờ (tiếng Tây Ban Nha)​​ 
DHCS 1802 (MH 303): Tư vấn cho bệnh nhân không tự nguyện​​ 
DHCS 1802 SP: Tư vấn cho bệnh nhân không tự nguyện (tiếng Tây Ban Nha)​​ 
DHCS 1803 (MH 306): Patient Rights Denial – Monthly Talley​​ 
DHCS 1804 (MH 307): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Monthly​​ 
DHCS 1805 (MH 308): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Quarterly​​ 
DHCS 1806 (MH 309): Convulsive Treatments Administered – Quarterly Report (use DHCS 1011)​​ 
DHCS 1807 (MH 560): Ủy quyền công bố thông tin y tế được bảo vệ và thông tin bí mật​​ 
DHCS 1807 SP: Ủy quyền công bố thông tin y tế được bảo vệ và thông tin bí mật (tiếng Tây Ban Nha)​​ 
DHCS 1808 (MH 1760):​​  Thông báo về chứng nhận điều trị tích cực theo Mục 5250 (Điều trị tích cực 14 ngày) hoặc 5270.15 (Điều trị tích cực thêm 30 ngày cho khuyết tật nghiêm trọng) của Bộ luật phúc lợi và viện dưỡng​​ 
DHCS 1808 SP: Thông báo về chứng nhận điều trị tích cực theo Mục 5250 (Điều trị tích cực 14 ngày) hoặc 5270.15 (Điều trị tích cực thêm 30 ngày cho khuyết tật nghiêm trọng) của Bộ luật phúc lợi và viện dưỡng (tiếng Tây Ban Nha)​​ 
DHCS 1809 (MH 1761): Thông báo về chứng nhận cho đợt điều trị chuyên sâu bổ sung 14 ngày​​ 
DHCS 1810: Kiểm kê các cơ sở được chỉ định của Quận 5150​​ 
DHCS 1811 (MH 5671): Ủy quyền công bố thông tin bệnh nhân​​ 
DHCS 1812 (MH 5756): Đơn xin nhập viện tự nguyện cho người khuyết tật về tinh thần​​ 
DHCS 1819 Đạo luật dịch vụ sức khỏe tâm thần (MHSA) Đánh giá/Đánh giá lại dự trữ thận trọng​​ 
DHCS 1820 Báo cáo và điều chỉnh doanh thu và chi tiêu hàng năm của MHSA Chứng nhận của Quận​​ 
DHCS 1821 MHSA: Điều chỉnh Bảng tóm tắt doanh thu và chi tiêu​​ 
Mẫu và hướng dẫn báo cáo doanh thu và chi tiêu hàng năm của MHSA DHCS 1822A​​ 

Các mẫu đơn sức khỏe tâm thần khác​​ 

DHCS 1011 (11/2022): Báo cáo hàng quý về điều trị co giật và phẫu thuật tâm thần được thực hiện​​ 
DHCS 1012 (12/2022): Biểu mẫu linh hoạt chương trình dành cho Trung tâm phục hồi sức khỏe tâm thần​​ 
DHCS 1013 (12/2022): Biểu mẫu linh hoạt chương trình cho Cơ sở chăm sóc sức khỏe tâm thần​​ 
Chuyển giao chứng nhận DHCS 1735 Medi-Cal (M/C) (09/2014)​​ 
Đơn xin cấp chứng nhận do Quận sở hữu và điều hành DHCS 1736 (09/2014)​​ 
DHCS 1737 Biểu mẫu tự khảo sát nhà cung cấp do quận sở hữu và điều hành (09/2014)​​ 
DHCS 1739 (08/2024): Yêu cầu miễn trừ cấp phép hành nghề chuyên môn về sức khỏe tâm thần​​ 
DHCS 1740 (05/2020): Ủy quyền phê duyệt Chương trình trị liệu lưu trú ngắn hạn Tas​​ 
DHCS 1746 Director’s Designee Information​​ 
DHCS 1813 (08/2022): Application for Licensure – Mental Health Rehabilitation Center (MHRC)​​ 
Bản tuyên thệ DHCS 1816 về tiền của khách hàng (MHRC)​​ 
DHCS 1814 (08/2022): Application for Licensure – Psychiatric Health Facility (PHF)​​ 
Bản tuyên thệ DHCS 1817 về Tiền của Bệnh nhân (PHF)​​ 
DHCS 1815 (1/2025): Đơn xin cấp Giấy phép đặc biệt cho Dịch vụ ngoại trú có cấu trúc​​ 
DHCS 1818 (07/2014) Thông báo chuyển nhượng hồ sơ tiền án​​ 
DHCS 3007 LỊCH SỬ CÁ NHÂN BÁO CÁO​​ 
DHCS 3085 KIỂM TRA LÝ LỊCH HÌNH SỰ: THAM KHẢO NHÂN VẬT​​ 
DHCS 6030 Đơn xin cấp phép ban đầu cho Cơ sở điều trị nội trú tâm thần (PRTF)​​ 
DHCS 6031 Bản tuyên thệ của Cơ sở điều trị nội trú tâm thần liên quan đến tiền của cư dân (PRTF)​​ 
DHCS 6032 Chứng nhận hàng năm về việc tuân thủ Mục G của Phần 483 của Tiêu đề 42 của Bộ luật Quy định Liên bang​​ 
DHCS 6033 Đơn xin gia hạn giấy phép cho Cơ sở điều trị nội trú tâm thần (PRTF)​​