Hệ thống khiếu nại và khiếu nại sau xét xử
Tổng quan
Department of Health Care Services (DHCS)) được giao nhiệm vụ thu thập và báo cáo về California Medi-Calcác yêu cầu bồi thường và khám chữa bệnh theo Chương trình Medicaid ( ) , cho dù chúng được gửi như một phần của dịch vụ trả phí hay thỏa thuận chăm sóc sức khỏe theo hợp đồng. Nhiều hệ thống trong DHCS hỗ trợ chức năng bắt buộc này.
Một trong những hệ thống đó là Hệ thống Xử lý Khiếu nại và Gặp gỡ Sau khi Xét duyệt (PACES). PACES đóng vai trò thiết yếu trong việc thu thập dữ liệu về các cuộc gặp gỡ và mạng lưới nhà cung cấp dịch vụ từ nhiều chương trình chăm sóc sức khỏe do Medi-Cal quản lý. PACES chấp nhận các giao dịch khám chữa bệnh từ cả các chương trình chăm sóc sức khỏe y tế và nha khoa do các cơ quan quản lý quản lý, cũng như các giao dịch dược phẩm liên quan đến khám chữa bệnh. Thông tin mà PACES thu thập được lưu trữ trong kho dữ liệu của DHCS (MIS/DSS), nơi nó có thể được sử dụng bởi nhiều ứng dụng khác nhau trong toàn tiểu bang.
PACES trích xuất, chuyển đổi và định dạng lại dữ liệu gặp phải đã được gửi ở định dạng ASC X12 837 và NCPDP. Hệ thống hiện hỗ trợ các giao dịch yêu cầu/gặp mặt ASC X12 837I, 837P và 837D cũng như các giao dịch nhà thuốc NCPDP 2.2 & 4.2.
PACES replaces the long-standing DHCS Paid Claims and Encounters (PCES) system. The new system is designed to ensure that all available claim and encounter data is retained and available for downstream analysis. The PACES system stores and distributes a richer, more complete data set than was possible using PCES. The goal of PACES is to enforce DHCS’s data quality requirements while also abiding by federal HIPAA transaction standards.
Nhiều bộ phận chương trình của DHCS, chẳng hạn như Đơn vị Chất lượng Dữ liệu Gặp gỡ (EDQU), sử dụng khả năng báo cáo của PACES để phân tích dữ liệu gặp gỡ một cách thường xuyên. Khả năng giám sát được nâng cao này đối với việc quản lý chăm sóc sức khỏe và các cuộc gặp gỡ khác hỗ trợ các sáng kiến của DHCS nhằm mục đích cải thiện sức khỏe tổng thể và phạm vi bảo hiểm y tế cho người dân California.
PACE cũng hỗ trợ chương trình thử nghiệm Cal MediConnect , một phần của Sáng kiến Chăm sóc Phối hợp lớn hơn.