Sự thật về Thanh toán Cân đối
Quay lại Thông tin dành cho Người lớn tuổi
Thanh toán cân đối là gì?
Dual eligible beneficiaries (“Medi-Medis”) are individuals with both Medicare and Medi-Cal. Medicare providers (like doctors and hospitals) cannot bill dual eligible beneficiaries for Medicare cost sharing. This is known as balance billing, or “improper billing,” and is illegal under both federal and state law. This means dual eligible beneficiaries cannot be charged for co-pays, co-insurance, or deductibles. Similarly, this protection also applies to Qualified Medicare Beneficiaries (QMBs).
Dual eligible beneficiaries or QMBs should never receive a bill for Medicare cost sharing. These beneficiaries should not pay for physician visits and other medical care when they receive Medicare-covered services. For beneficiaries in a Medicare Advantage plan, including a Medi-Medi Plan, beneficiaries should not pay for medical care when they receive covered services from a provider in their plan’s provider network. This applies to both Medicare and Medi-Cal providers.
Even if a Medicare provider is not enrolled in Medi-Cal, the provider may not bill the dual eligible beneficiary. Please see additional resources below to learn more about balance billing.
- Sự thật về Bảng dữ liệu thanh toán cân đối
- Billing Protections for People with Medicare and Medi-Cal Video – American Sign Language Interpretation
Những trường hợp ngoại lệ là gì?
Người thụ hưởng đủ điều kiện kép có thể nhận được hóa đơn cho các dịch vụ y tế nếu họ có:
- Đồng thanh toán cho thuốc theo toa Phần D;
- Chia sẻ chi phí hàng tháng cho các chi phí Medi-Cal chưa thanh toán; và/hoặc
- Dịch vụ không được Medicare hoặc Medi-Cal chi trả.
Please note, certain administrative fees, such as for missed appointments or completing a form outside of an appointment, are not prohibited by federal guidance. However, charges for missed appointments must be the same as that assessed for non-Medicare patients.
Nhà cung cấp nên lập hóa đơn cho các dịch vụ được Medicare chi trả như thế nào?
Nhìn chung, Medicare sẽ chi trả 80 phần trăm biểu phí Medicare. Medi-Cal chịu trách nhiệm chi trả mọi chi phí chia sẻ của Medicare, với khoản thanh toán được giới hạn ở mức hoàn trả của Medi-Cal. Điều này được gọi là “khiếu nại chéo”. Đối với những người thụ hưởng trong Medicare ban đầu, Nhà thầu hành chính Medicare sẽ xử lý yêu cầu thanh toán Medicare chính và sau đó chuyển yêu cầu thanh toán này đến chương trình Medi-Cal để thanh toán Medi-Cal thứ cấp. Đối với những người hưởng lợi trong các chương trình Medicare Advantage (MA), bác sĩ phải lập hóa đơn cho chương trình MA khoản thanh toán Medicare chính và lập hóa đơn cho chương trình Medi-Cal khoản thanh toán Medi-Cal phụ.
Các nhà cung cấp không cần phải là một phần của mạng lưới chương trình Medi-Cal để có thể xử lý và thanh toán các yêu cầu bồi thường chéo này. However, Medi-Cal plans will pay a physician who is an active Medi-Cal provider or a “Crossover Only” provider any amount owed under state Medi-Cal law. Please access the Cổng thông tin nhà cung cấp DHCS PAVE to enroll as a Medi-Cal provider or a “Crossover Only” Provider. Please see the DHCS Crossover Billing Toolkit.
Người thụ hưởng đủ điều kiện kép phải làm gì nếu được nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe lập hóa đơn?
If a health care provider has billed a dual eligible beneficiary for a Medi-Cal or Medicare covered service, the beneficiary should not pay the bill. Instead, the beneficiary should first try to resolve the issue with their health care provider, to tell them they should not have been billed because they receive both Medicare and Medi-Cal.
Providers must take immediate actions to fix the issue once they know that a beneficiary is dually eligible. The provider must refund any amounts already paid, stop the bill collection process, and work with credit reporting agencies to correct any issues caused by billing dual eligible beneficiaries. Providers can refer to the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Medicare Learning Network (MLN) Matters Article for additional information.
Nếu nhà cung cấp không dừng quá trình thu tiền hóa đơn, thì người thụ hưởng đủ điều kiện kép nên liên hệ ngay với Chương trình bảo hiểm y tế MA của họ để giải quyết vấn đề hoặc liên hệ với (800) Medicare ((800) 633-4227) nếu họ đã đăng ký Medicare ban đầu.
Nếu cả nhà cung cấp và Chương trình bảo hiểm y tế đều không giải quyết được vấn đề, thì người thụ hưởng đủ điều kiện kép có thể liên hệ với Thanh tra Medicare Medi-Cal theo số (855) 501-3077 để hỏi về những hành động cần thực hiện tiếp theo hoặc liên hệ với Trung tâm trợ giúp của Sở quản lý chăm sóc sức khỏe California theo số (888) 466-2219 để nộp đơn khiếu nại.
Các loại người thụ hưởng đủ điều kiện kép
Những người đủ điều kiện tham gia cả hai chương trình bao gồm cả chương trình kép toàn phần và chương trình kép một phần.
Đôi hoàn chỉnh
“Đủ điều kiện hưởng cả hai chế độ” có nghĩa là một người đủ điều kiện hưởng cả Medicare và Medi-Cal. Để có đủ điều kiện hưởng cả hai chế độ, nghĩa là bạn đủ điều kiện hưởng toàn bộ chế độ phúc lợi Medi-Cal của tiểu bang cũng như Medicare. Người đủ điều kiện hưởng chế độ kép cũng có thể đủ điều kiện tham gia Kế hoạch nhu cầu đặc biệt kép (D-SNP). Đây là một loại chương trình Medicare Advantage cung cấp các quyền lợi bổ sung ngoài Medicare và Medicaid truyền thống.
Medicare chi trả hầu hết các dịch vụ chăm sóc và phúc lợi được bảo hiểm, nhưng Medi-Cal chi trả một số chi phí cá nhân như đồng thanh toán, đồng bảo hiểm, khoản khấu trừ và phí bảo hiểm. Medi-Cal cũng chi trả các phúc lợi không được Kế hoạch nhu cầu đặc biệt kép chi trả, chẳng hạn như chăm sóc dài hạn.
Đôi một phần
“Đủ điều kiện hưởng kép một phần” có nghĩa là một người đủ điều kiện tham gia Chương trình tiết kiệm Medicare (MSP) nhưng không được ghi danh vào Medi-Cal. MSP được quản lý bởi Chương trình Medicaid ở mỗi tiểu bang. Trong khi MSP chi trả một số chi phí nhất định của Medicare, như phí bảo hiểm Medicare Phần A và Phần B, những người đủ điều kiện hưởng cả hai chế độ một phần sẽ không nhận được toàn bộ quyền lợi y tế của Medicaid.
Tài nguyên bổ sung
Có thể tìm thấy thông tin bổ sung về bảo vệ thanh toán số dư trong: