Medi-Cal chi trả các quyền lợi về dược phẩm, bao gồm thuốc (thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn), vật tư y tế dùng một lần cho bệnh nhân ngoại trú và sữa công thức dinh dưỡng qua đường tiêu hóa cho các thành viên thông qua chương trình Medi-Cal Rx. Việc hoàn trả chi phí thuốc theo chương trình Medi-Cal Rx có thể bao gồm chi phí nguyên liệu, phí cấp phát và phí quản lý, tùy thuộc vào từng yêu cầu bồi hoàn và điều kiện hưởng quyền lợi của người tham gia. Ngoài ra, Medi-Cal chi trả cho thuốc do bác sĩ kê đơn (PAD), vật tư y tế và vật tư hỗ trợ kiểm soát tiểu tiện được lập hóa đơn bằng cách sử dụng mã Hệ thống mã hóa thủ tục y tế thông dụng (HCPCS). Giá thuốc được tính trong hồ sơ bảo hiểm y tế dựa trên giá thành riêng lẻ cho mỗi đơn vị thuốc, và tổng giá trị hồ sơ sẽ bao gồm phần trăm lợi nhuận của nhà cung cấp dược phẩm.

Có hiệu lực đối với các ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 4, 2017, khoản bồi hoàn cho bất kỳ loại thuốc ngoại trú nào được bảo hiểm theo chương trình Medi-Cal¹ là mức thấp nhất trong hai mức sau:

• Chi phí mua hàng thực tế (AAC) cộng với phí cấp phát thuốc chuyên nghiệp. AAC bằng giá trị thấp nhất trong các giá trị sau:
  • Chi phí mua thuốc toàn quốc (NADAC), hoặc khi không có NADAC, thì sử dụng chi phí mua sỉ (WAC).
  • Chi phí nguyên liệu tối đa cho phép (MAIC),
  • Giới hạn trên liên bang (FUL),
• Mức phí thông thường và hợp lý của nhà thuốc.

Lưu ý: Chi phí sản phẩm phát sinh do bao bì đặc biệt sẽ không được hoàn trả (ví dụ: đơn vị sử dụng, liều dùng điều chỉnh hoặc liều dùng đơn).

Thuốc được bảo hiểm Medi-Cal chi trả

Thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn (OTC) thuộc chương trình Medi-Cal được hoàn trả dựa trên giá thành của thuốc nhân với số lượng thuốc cộng thêm phí cấp phát thuốc cho mỗi yêu cầu thanh toán.

• Ví dụ: (Amoxicillin 500mg với giá 1,00 đô la mỗi viên nang) nhân với 30 viên nang bằng 30,00 đô la cộng thêm phí phát thuốc.

Các vật tư y tế dùng một lần và sữa công thức dinh dưỡng qua đường ruột thuộc chương trình Medi-Cal Rx được hoàn trả theo đơn vị vật tư hoặc sữa công thức (mỗi đơn vị, mililit hoặc gam) nhân với số đơn vị cộng thêm 23 phần trăm.

• Ví dụ: (Kim bút giá 1,00 đô la/chiếc) nhân với 30 chiếc bằng 30,00 đô la cộng thêm lợi nhuận 23% (6,90 đô la)
• Số tiền được hoàn trả cho các nhà cung cấp dược phẩm đối với công thức dinh dưỡng đường ruột là chi phí mua ước tính (EAC) trên mỗi đơn vị được liệt kê trong danh sách hợp đồng, cộng thêm 23 phần trăm lợi nhuận. Đối với hầu hết các vật tư y tế ngoại trú, Dự luật số 97 (2011)² vẫn ảnh hưởng đến các yêu cầu bồi hoàn dinh dưỡng qua đường ruột; theo đó mức giảm 10% được áp dụng cho mỗi yêu cầu bồi hoàn đã thanh toán, làm giảm tổng số tiền bồi hoàn cho các nhà cung cấp dược phẩm.  

Vui lòng tham khảo hướng dẫn dành cho nhà cung cấp Medi-Cal Rx bằng cách sử dụng các liên kết sau để biết thông tin cụ thể về phương pháp hoàn trả:

Chương trình Dược phẩm Medi-Cal Rx Danh mục	Bảng giá thuốc tháng 8 năm 2026 Thông tin giá cả
Chi phí nguyên liệu của thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn	Mục 4.6.1 và 4.6.3 Sổ tay hướng dẫn dành cho nhà cung cấp thuốc Medi-Cal Rx
Phí cấp phát thuốc chuyên nghiệp	Mục 4.6.2 Sổ tay hướng dẫn dành cho nhà cung cấp thuốc Medi-Cal Rx
Đơn thuốc hỗn hợp	Mục 4.6.7 Hướng dẫn dành cho nhà cung cấp thuốc theo toa Medi-Cal
Yếu tố máu	Mục 4.6.16 Sổ tay hướng dẫn dành cho nhà cung cấp thuốc Medi-Cal Rx
Yêu cầu bồi thường theo chương trình 340B dành cho dược phẩm.	Mục 4.6.5 Hướng dẫn dành cho nhà cung cấp thuốc Medi-Cal Rx
Phí tiêm chủng	Mục 4.6.18 Sổ tay hướng dẫn dành cho nhà cung cấp thuốc Medi-Cal Rx
Chương trình tiêm chủng cho trẻ em	Mục 15.9.1 Hướng dẫn dành cho nhà cung cấp thuốc theo toa Medi-Cal

Phí cấp phát thuốc chuyên nghiệpMedi-Cal Rx

Chương trình Medi-Cal Rx sử dụng phí cấp phát thuốc chuyên nghiệp hai cấp dựa trên doanh thu ròng hàng năm (cả bệnh nhân Medicaid và không phải Medicaid) của nhà thuốc như sau:

• Dưới 90.000 yêu cầu bồi thường ròng mỗi năm = 13,20 đô la
• 90.000 yêu cầu bồi thường ròng trở lên mỗi năm = 10,05 đô la

Phí cấp phát thuốc được cộng vào mỗi yêu cầu thanh toán như một khoản hoàn trả cho nhà cung cấp dược phẩm.

Công cụ tra cứu thuốc theo toa Medi-Cal

Công cụ Tra cứu Thuốc là một công cụ trên trang web Medi-Cal Rx cho phép bất kỳ ai cũng có thể tìm kiếm Mã Thuốc Quốc gia (NDC) hoặc tên thuốc trong chương trình Medi-Cal Rx. Công cụ này sẽ được nâng cấp để hiển thị mức hoàn trả trên mỗi đơn vị và vẫn cho phép người dùng tìm kiếm các loại thuốc được bảo hiểm, xác định loại thuốc nào cần phê duyệt trước, xác định xem thuốc có bị hạn chế theo Mã 1 hay không, thuốc đó là thuốc gốc hay thuốc có thương hiệu, và các Mã Thuốc Quốc gia (NDC) cụ thể. Thông tin sau đây được liệt kê trên Công cụ Tra cứu Thuốc:

• Tên nhãn (Đây sẽ là tên thương hiệu hoặc tên chung)
• NDC (mã NDC cụ thể cho thương hiệu và thuốc gốc)
• Loại thuốc (Thuốc thương hiệu hoặc thuốc gốc)
• Phê duyệt trước (cho biết thuốc có cần phê duyệt trước hay không và cũng có liên kết đến "Hướng dẫn nộp đơn xin phê duyệt trước cho Medi-Cal").
• Mã 1 (Cho biết liệu một loại thuốc có Mã 1 hay không (phải đáp ứng các yêu cầu cụ thể cho một chẩn đoán hoặc tình trạng bệnh) và cung cấp liên kết đến Danh sách Thuốc Hợp đồng (CDL), nơi người dùng có thể tra cứu hạn chế Mã 1 cụ thể.)
• (Sắp ra mắt) Giá mỗi đơn vị (Đây là giá mỗi đơn vị thuốc.) Số tiền này không bao gồm phí cấp phát hoặc phí phụ thu và dựa trên thông tin giá cả mới nhất từ First Data Bank. First Data Bank là nguồn dữ liệu thuốc của chương trình Medi-Cal Rx.

Vật tư y tế và sữa công thức dinh dưỡng qua đường tiêu hóa được bảo hiểm Medi-Cal chi trả.

Chương trình Medi-Cal Rx chi trả cho các vật tư y tế ngoại trú cụ thể và sữa công thức dinh dưỡng qua đường ruột, nếu có trong danh sách được bảo hiểm hoặc hợp đồng. Mức bồi hoàn cho các quyền lợi này thay đổi tùy thuộc vào giá được bảo hiểm hoặc giá theo hợp đồng trên mỗi đơn vị, gam hoặc mililit. Các nhà cung cấp dược phẩm được hoàn trả với mức phí chênh lệch 23% cho mỗi yêu cầu thanh toán. Các liên kết sau trên trang web Medi-Cal Rx cung cấp danh sách thông tin giá cả cho các quyền lợi này:

Quyền lợi dược phẩm	Resource
Danh sách thuốc theo hợp đồng và sản phẩm được bảo hiểm	Danh sách thuốc theo hợp đồng Medi-Cal Rx (CDL)
Danh sách các sản phẩm dinh dưỡng đường ruột theo hợp đồng	Danh sách các công thức dinh dưỡng đường ruột theo hợp đồng của Medi-Cal Rx
Danh sách vật tư y tế được bảo hiểm Medi-Cal chi trả	Mô tả sản phẩm và thông tin thanh toán của các vật tư y tế được bảo hiểm

Chương trình Medi-Cal hoàn trả chi phí thuốc theo đơn trên hồ sơ y tế sử dụng mã HCPCS.

Medi-Cal chi trả cho các loại thuốc do bác sĩ kê đơn (PAD), vật tư y tế dùng một lần cho bệnh nhân ngoại trú và vật tư hỗ trợ kiểm soát tiểu tiện được lập hóa đơn thanh toán y tế bằng mã Hệ thống mã hóa thủ tục y tế thông dụng (HCPCS). Giá thuốc được ghi trên hóa đơn thanh toán bảo hiểm y tế dựa trên giá thành riêng lẻ cho mỗi đơn vị thuốc, và tổng giá trị hóa đơn sẽ bao gồm phần trăm lợi nhuận của nhà cung cấp dược phẩm. Vui lòng tham khảo các nguồn tài liệu sau đây để biết mức giá cụ thể theo mã HCPCS cho các quyền lợi dược phẩm được bảo hiểm.

Quyền lợi dược phẩm	Resource
Các thủ tục được bảo hiểm Medi-Cal chi trả, bao gồm cả PAD.	Mức phí Medi-Cal theo mã thủ tục
Sổ tay hướng dẫn dành cho nhà cung cấp PADs	Phương pháp hoàn trả chi phí thuốc do bác sĩ kê đơn (PAD)
Tỷ lệ hoàn trả PAD	Mức bồi hoàn tối đa cho phép của Medi-Cal đối với PAD
Chính sách dịch vụ dược sĩ và thông tin thanh toán	Dịch vụ Dược sĩ
Chính sách, thanh toán và giá cả đối với vật tư y tế dùng một lần cho bệnh nhân ngoại trú và vật tư hỗ trợ kiểm soát tiểu tiện.	Sổ tay hướng dẫn dành cho nhà cung cấp dược phẩm | Nhà cung cấp Medi-Cal

Liên hệ DHCS

Mọi thắc mắc hoặc ý kiến đóng góp có thể được gửi đến hộp thư của Bộ phận Quyền lợi Dược phẩm: medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov

^1. Bộ luật Phúc lợi và Thể chế California, Mục 14105.45 

² Dự luật lắp ráp 97 Giảm mười phần trăm thanh toán dược phẩm | DHCS