Đơn xin việc thợ lắp đặt cắt bỏ vú được chứng nhận
Các nhà cung cấp CMF hoạt động trong phạm vi hoạt động của mình phải nộp đơn xin ghi danh vào Chương trình Medi-Cal Fee-for-Service thông qua PAVE (Đơn xin ghi danh và xác nhận của nhà cung cấp) với tư cách là cá nhân, nhà cung cấp nhóm hoặc nhà cung cấp dịch vụ, và sẽ được chỉ định cùng loại nhà cung cấp với Chuyên gia chỉnh hình, theo định nghĩa trong Bộ luật California (CCR), Tiêu đề 22, Mục 51103.
Theo Bộ luật Phúc lợi & Viện dưỡng (Bộ luật W & I) Mục 14043.75(b), DHCS đã thiết lập các yêu cầu cụ thể về đơn đăng ký và ghi danh đối với các nhà cung cấp CMF nộp đơn đăng ký tham gia Chương trình Medi-Cal để được hoàn trả cho các dịch vụ được bảo hiểm mà họ cung cấp cho những người thụ hưởng Medi-Cal . Vui lòng tham khảo bản tin có tiêu đề “Yêu cầu và thủ tục đăng ký Medi-Cal dành cho thợ lắp đặt vú được chứng nhận” để biết thêm thông tin.
Chứng nhận
Trước khi nộp đơn xin Medi-Cal, trước tiên hãy kiểm tra Hội đồng chứng nhận chỉnh hình và chân tay giả Hoa Kỳ để đảm bảo bạn đáp ứng các yêu cầu về chứng nhận. Để đăng ký làm nhà cung cấp CMF trong chương trình Medi-Cal theo dịch vụ trả phí, tất cả thợ phẫu thuật cắt bỏ vú phải được cấp chứng chỉ hiện hành của Hội đồng chứng nhận chỉnh hình, phục hình và chỉnh hình bàn chân Hoa Kỳ hoặc Hội đồng chứng nhận/công nhận.
Tài liệu cần thiết
Thu thập các tài liệu bắt buộc được liệt kê bên dưới (nếu có) và đính kèm vào đơn đã hoàn thành. Hãy đảm bảo các tài liệu đính kèm có thể đọc được.
- Chứng nhận là thợ lắp ghép vú từ Hội đồng chứng nhận chỉnh hình, phục hình và chỉnh hình bàn chân Hoa Kỳ hoặc Hội đồng chứng nhận/công nhận.
- Giấy phép lái xe hoặc thẻ căn cước do tiểu bang cấp (cấp tại 50 tiểu bang Hoa Kỳ hoặc Quận Columbia) của nhà cung cấp hoặc người ký đơn có thẩm quyền ràng buộc pháp lý với người nộp đơn hoặc nhà cung cấp. Chữ ký phải là của nhà cung cấp, trừ khi nhà cung cấp là một tập đoàn. Nếu nhà cung cấp là một công ty và đơn đăng ký sẽ được ký bởi một người khác ngoài nhà cung cấp, vui lòng gửi một bản sao điều lệ của công ty xác định thẩm quyền ràng buộc pháp lý của người ký đối với công ty.
- Xác minh Số nhận dạng chủ lao động liên bang (FEIN) hoặc Số nhận dạng người nộp thuế cá nhân (ITIN), nếu số an sinh xã hội không được sử dụng, bằng cách gửi tài liệu hiện tại do Sở Thuế vụ (IRS) tạo ra. Các tài liệu duy nhất được chấp nhận bao gồm Thư 147-C do IRS tạo ra, Mẫu 941 do IRS tạo ra (Tờ khai thuế liên bang hàng quý của chủ lao động), Mẫu 8109-C (Phiếu giảm giá tiền gửi) do IRS tạo ra hoặc Mẫu SS-4 do IRS tạo (chỉ thông báo xác nhận chính thức về việc chuyển nhượng FEIN/ITIN). Lưu ý: Tên pháp lý của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn đăng ký phải hoàn toàn trùng khớp với tên trên tài liệu do IRS tạo ra; và người nộp đơn/nhà cung cấp phải là chủ sở hữu hoặc cán bộ của thực thể được liệt kê trên tài liệu của IRS. Để biết thêm thông tin, vui lòng truy cập
IRS hoặc gọi cho họ theo số (800) 829-4933. - Giấy phép kinh doanh địa phương, Giấy chứng nhận thuế và Giấy phép cho bất kỳ thành phố và/hoặc quận nào nơi các hoạt động kinh doanh được tiến hành. Lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên ứng dụng phải khớp chính xác với tên doanh nghiệp và địa chỉ kinh doanh trên tất cả các giấy phép và giấy phép địa phương. Nếu không cần giấy phép kinh doanh/giấy phép, vui lòng gửi một tuyên bố bằng văn bản từ thành phố/quận địa phương của bạn cho biết rằng doanh nghiệp của bạn không yêu cầu bất kỳ giấy phép hoặc giấy phép nào. Để biết thêm thông tin, vui lòng liên hệ với văn phòng cấp phép kinh doanh thành phố của bạn và/hoặc
truy cập Trang Web của Hiệp hội các Quận Bang California và nhấp vào liên kết “Các quận của California” và chọn “Trang web của Quận”. - Tuyên bố tên doanh nghiệp hư cấu (FBNS) được gửi/đóng dấu, do quận nơi đặt địa điểm kinh doanh chính, nếu sử dụng tên doanh nghiệp hư cấu VÀ tên doanh nghiệp khác với tên pháp lý trong đơn đăng ký của bạn. Ví dụ, trong trường hợp của một công ty, bất kỳ tên nào khác ngoài tên công ty được ghi lại với Bộ trưởng Ngoại giao đều yêu cầu FBNS. Lưu ý: Tên doanh nghiệp và địa chỉ kinh doanh của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn đăng ký, tất cả giấy phé/giấy phép kinh doanh địa phương và FBNS phải khớp chính xác. Để xác định cơ quan quận hiện hành nơi nộp tên doanh nghiệp hư cấu, vui lòng truy cập Trang Web
của Hiệp hội các Hạt Tiểu bang California và nhấp vào liên kết “Các Hạt của California” và chọn “Các Trang Web Quận Hạt”. - Giấy phép của người bán do Hội đồng cân bằng bang California cấp, nếu có. Lưu ý: Tên doanh nghiệp và địa chỉ kinh doanh của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn phải khớp với tên doanh nghiệp và địa chỉ kinh doanh trên giấy phép của người bán. Để biết thêm thông tin, hãy gọi cho
Hội đồng cân bằng theo số (916) 445-6362 hoặc truy cập trang web của họ liên kết “Sales & Use Tax”. - Thỏa thuận hợp tác được thực hiện đầy đủ nếu doanh nghiệp của bạn là một quan hệ hợp tác. Có thể tránh được sự chậm trễ trong quá trình xử lý bằng cách chỉ ra liệu thực thể đó là Công ty hợp danh hay Công ty hợp danh hữu hạn và cũng gửi những thông tin sau:
- a) Đối với Hợp danh chung, danh sách tất cả các đối tác có tỷ lệ sở hữu hoặc quyền kiểm soát đối với mỗi đối tác; hoặc
- b) Đối với Công ty hợp danh có hạn, thông tin xác định Đối tác chung và danh sách tất cả các đối tác có tỷ lệ sở hữu hoặc quyền kiểm soát đối với mỗi đối tác.
- Để xác minh hoặc thay đổi tên và/hoặc trạng thái của công ty hợp danh của bạn hoặc để biết thêm thông tin, vui lòng truy cập Cổng
thông tin Doanh nghiệp California của Bộ Ngoại giao và nhấp vào liên kết “Tìm kiếm Doanh nghiệp California” hoặc liên kết thích hợp khác.
- Nếu doanh nghiệp của bạn là một công ty, có thể tránh được sự chậm trễ trong quá trình xử lý bằng cách đính kèm một bản sao của Điều khoản thành lập đã nộp từ Bộ trưởng Ngoại giao và danh sách tên và chức danh của giám đốc và cán bộ, với phần trăm quyền sở hữu và quyền kiểm soát cho mỗi công ty. Để xác minh hoặc thay đổi tên và/hoặc tình trạng của công ty của bạn hoặc để biết thêm thông tin, vui lòng truy cập C ổng
thông tin Kinh doanh của Bộ trưởng Tiểu bang California và nhấp vào liên kết “Tìm kiếm Doanh nghiệp California” hoặc liên kết thích hợp khác. - Giấy chứng nhận của Bảo hiểm trách nhiệm thương mại (bảo hiểm trách nhiệm kinh doanh, chung hoặc toàn diện, hoặc bảo hiểm cơ sở văn phòng) với số tiền không dưới 100.000 đô la cho mỗi khiếu nại và tổng số tiền tối thiểu hàng năm là 300.000 đô la. Xác minh được chấp nhận là bằng chứng về việc tự bảo hiểm hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc tờ khai do công ty bảo hiểm cấp có ghi rõ tên công ty bảo hiểm, tên và địa chỉ kinh doanh của bên được bảo hiểm, ngày có hiệu lực và giới hạn bảo hiểm. Lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh, bao gồm số phòng nếu có, của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn phải trùng khớp chính xác với tên và địa chỉ của người được bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc tờ khai.
- Giấy chứng nhận bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp với số tiền không dưới 100.000 đô la cho mỗi khiếu nại và tổng số tiền tối thiểu hàng năm là 300.000 đô la. Xác minh có thể chấp nhận được là giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc tờ khai do công ty bảo hiểm cấp, trong đó có ghi rõ tên công ty bảo hiểm, tên người được bảo hiểm, ngày có hiệu lực và giới hạn bảo hiểm. Lưu ý: Tên của nhà cung cấp, như được ghi trên chứng chỉ thợ phẫu thuật cắt bỏ vú, cũng phải được ghi trên giấy xác minh bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp.
- Luật pháp California yêu cầu phải có Giấy chứng nhận bảo hiểm bồi thường lao động nếu doanh nghiệp của bạn có một hoặc nhiều nhân viên. Xác minh có thể chấp nhận được là bằng chứng về việc tự bảo hiểm hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc tờ khai do công ty bảo hiểm cấp có ghi rõ tên công ty bảo hiểm, tên và địa chỉ kinh doanh của bên được bảo hiểm và ngày có hiệu lực. Nếu không yêu cầu bảo hiểm bồi thường tai nạn lao động, bạn phải cung cấp lời giải thích. Lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp phải trùng khớp chính xác với tên và địa chỉ của người được bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm.
- Hợp đồng thuê đã ký, nếu cơ sở kinh doanh không thuộc sở hữu của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp. Lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp phải trùng khớp chính xác với tên và địa chỉ của người thuê trên hợp đồng cho thuê.
- Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), if applicable.
Các hình thức
Tất cả những người nộp đơn xin CMF yêu cầu xem xét để ghi danh vào Medi-Cal Chương trình phải hoàn tất và nộp đơn đăng ký qua PAVE.
Lưu ý cho các nhà cung cấp dịch vụ chỉnh hình và phục hình được chứng nhận bởi Hội đồng
Các chuyên gia chỉnh hình được chứng nhận, những người đã đăng ký tham gia Chương trình Medi-Cal hiện có thể cung cấp dịch vụ CMF cho những người thụ hưởng đủ điều kiện theo hình thức trả phí cho dịch vụ và gửi hóa đơn cho DHCS cho những ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau ngày đăng ký của họ.
Các bác sĩ chỉnh hình được chứng nhận, những người đã đăng ký vào Chương trình Medi-Cal và được Hội đồng Chứng nhận là Thợ lắp đặt phẫu thuật cắt bỏ vú và muốn cung cấp các dịch vụ này, có thể gửi yêu cầu Thay đổi Bổ sung hoàn chỉnh thông qua PAVE để báo cáo chứng nhận mới của họ và phải đính kèm một bản sao chứng nhận Thợ lắp đặt phẫu thuật cắt bỏ vú hợp lệ của họ.
Những CMF đã đăng ký Chương trình Medi-Cal và trong tương lai sẽ được Hội đồng Chứng nhận về Chỉnh hình hoặc Hội đồng Chứng nhận về Chân tay giả và muốn cung cấp các dịch vụ này có thể gửi yêu cầu Thay đổi Bổ sung hoàn chỉnh qua PAVE để báo cáo chứng nhận mới và đính kèm một bản sao của chứng nhận đó.