Thông tin ứng dụng phòng xét nghiệm lâm sàng
Các phòng thí nghiệm lâm sàng bắt buộc phải nộp đơn đăng ký thông qua PAVE (Hệ thống đăng ký và xác nhận nhà cung cấp).
Cấp phép và chứng nhận
Prior to applying to Medi-Cal, you must have obtained a California Clinical Lab License or Registration to accompany your Clinical Laboratory Improvement Amendment (CLIA). Check with the California Department of Public Health, Lab Field Services Branch at (510) 620-3800 to verify that you meet all of the licensing requirements.
Phí nộp đơn
Kể từ ngày 1, 2013 tháng 1, các ứng viên đăng ký làm Nhà cung cấp Phòng thí nghiệm Lâm sàng phải nộp phí đăng ký khi nộp đơn. Các yêu cầu về phí đăng ký Medi-Cal để tuân thủ Điều 42 Bộ luật Liên bang Mục 455.460Quy định Bản tin dành cho nhà cung cấp cung cấp thông tin cụ thể về yêu cầu này. Để biết thông tin về lệ phí đăng ký hiện hành, vui lòng xem tài liệu/trang Lệ phí đăng ký hiện hành .
Tài liệu cần thiết
-
Giấy phép lái xe hoặc thẻ căn cước do tiểu bang cấp (cấp tại 50 tiểu bang Hoa Kỳ hoặc Quận Columbia) của nhà cung cấp hoặc người ký đơn có thẩm quyền ràng buộc pháp lý với người nộp đơn hoặc nhà cung cấp. Chữ ký phải là của nhà cung cấp, trừ khi nhà cung cấp là một tập đoàn. Nếu nhà cung cấp là một công ty và đơn đăng ký sẽ được ký bởi một người khác ngoài nhà cung cấp, vui lòng gửi một bản sao điều lệ của công ty xác định thẩm quyền ràng buộc pháp lý của người ký đối với công ty.
-
Xác minh Mã số định danh người sử dụng lao động liên bang (FEIN) hoặc Mã số định danh người nộp thuế cá nhân (ITIN), nếu không sử dụng số an sinh xã hội, bằng cách nộp tài liệu do Sở Thuế vụ (IRS) hiện hành cấp. Các giấy tờ duy nhất được chấp nhận bao gồm Thư 147-C do IRS cấp, Mẫu 941 do IRS cấp (Tờ khai thuế liên bang hàng quý của người sử dụng lao động), Mẫu 8109-C do IRS cấp (Phiếu nộp tiền), hoặc Mẫu SS-4 do IRS cấp (chỉ có Thông báo xác nhận chính thức về việc cấp mã số FEIN/ITIN). Lưu ý: Tên pháp lý của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn đăng ký phải hoàn toàn trùng khớp với tên trên tài liệu do IRS tạo ra; và người nộp đơn/nhà cung cấp phải là chủ sở hữu hoặc cán bộ của thực thể được liệt kê trên tài liệu của IRS. Để biết thêm thông tin, vui lòng liên hệ với IRS hoặc gọi cho họ theo số (800) 829-4933.
-
Giấy chứng nhận sửa đổi cải tiến phòng xét nghiệm lâm sàng (CLIA) (tất cả các trang), phù hợp với cấp độ xét nghiệm được thực hiện. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid.
-
Lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn, Giấy chứng nhận CLIA và Giấy phép/Đăng ký Phòng xét nghiệm lâm sàng của Tiểu bang phải trùng khớp hoàn toàn. Nếu bạn đang cung cấp dịch vụ tại bệnh viện và sử dụng CLIA của bệnh viện, hãy bao gồm xác nhận bằng văn bản từ bệnh viện rằng bạn được phép sử dụng CLIA của bệnh viện.
-
-
Giấy phép/Đăng ký Phòng thí nghiệm lâm sàng California hoặc xác minh miễn trừ cấp phép/đăng ký. Gọi đến văn phòng Dịch vụ thực địa phòng thí nghiệm theo số (510) 620-3800 để xác định các biểu mẫu cụ thể mà bạn phải nộp, sau đó tải xuống các biểu mẫu này. Lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn, Giấy chứng nhận CLIA và Giấy phép/Đăng ký Phòng xét nghiệm lâm sàng của Tiểu bang (hoặc miễn trừ) phải trùng khớp hoàn toàn.
-
Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
-
Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
-
Giấy phép bán hàng do Hội đồng Thuế vụ Tiểu bang California cấp, nếu có. Lưu ý: Tên doanh nghiệp và địa chỉ doanh nghiệp của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn đăng ký phải trùng khớp với tên doanh nghiệp và địa chỉ doanh nghiệp trên giấy phép bán hàng. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập Hội đồng Bình đẳng Thuế hoặc gọi điện cho họ theo số (916) 445-6362.
-
Thỏa thuận hợp tác được thực hiện đầy đủ nếu doanh nghiệp của bạn là một quan hệ hợp tác. Có thể tránh được sự chậm trễ trong quá trình xử lý bằng cách chỉ ra liệu thực thể đó là Công ty hợp danh hay Công ty hợp danh hữu hạn và cũng gửi những thông tin sau:
-
a) Đối với Hợp danh chung, danh sách tất cả các đối tác có tỷ lệ sở hữu hoặc quyền kiểm soát đối với mỗi đối tác; hoặc
-
b) Đối với Công ty hợp danh có hạn chế, thông tin xác định Đối tác chung và danh sách tất cả các đối tác có tỷ lệ sở hữu hoặc quyền kiểm soát đối với mỗi đối tác.
-
Để xác minh hoặc thay đổi tên và/hoặc trạng thái quan hệ đối tác của bạn hoặc để biết thêm thông tin, vui lòng truy cập Cổng thông tin doanh nghiệp California của Bộ trưởng Ngoại giao và nhấp vào liên kết “Tìm kiếm doanh nghiệp California” hoặc liên kết phù hợp khác.
-
-
If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
-
Giấy chứng nhận bảo hiểm trách nhiệm thương mại (bảo hiểm trách nhiệm kinh doanh, chung hoặc toàn diện, hoặc bảo hiểm cơ sở văn phòng) với số tiền không dưới 100.000 đô la cho mỗi khiếu nại và tổng số tiền tối thiểu hàng năm là 300.000 đô la. Xác minh được chấp nhận là bằng chứng về việc tự bảo hiểm hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc tờ khai do công ty bảo hiểm cấp có ghi rõ tên công ty bảo hiểm, tên và địa chỉ kinh doanh của bên được bảo hiểm, ngày có hiệu lực và giới hạn bảo hiểm. Lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh, bao gồm số phòng nếu có, của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn phải trùng khớp chính xác với tên và địa chỉ của người được bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc tờ khai.
-
Giấy chứng nhận bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp với số tiền không dưới 100.000 đô la cho mỗi khiếu nại và tổng số tiền tối thiểu hàng năm là 300.000 đô la. Xác minh có thể chấp nhận được là giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc tờ khai do công ty bảo hiểm cấp, trong đó có ghi rõ tên công ty bảo hiểm, tên người được bảo hiểm, ngày có hiệu lực và giới hạn bảo hiểm. Lưu ý: Tên của nhà cung cấp, như được ghi trên Giấy phép Phòng xét nghiệm lâm sàng California, cũng phải được ghi trên giấy tờ xác minh bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp.
-
Luật pháp California yêu cầu phải có Giấy chứng nhận bảo hiểm bồi thường lao động nếu doanh nghiệp của bạn có một hoặc nhiều nhân viên. Xác minh có thể chấp nhận được là bằng chứng về việc tự bảo hiểm hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc tờ khai do công ty bảo hiểm cấp có ghi rõ tên công ty bảo hiểm, tên và địa chỉ kinh doanh của bên được bảo hiểm và ngày có hiệu lực. Nếu không yêu cầu bảo hiểm bồi thường tai nạn lao động, bạn phải cung cấp lời giải thích. Lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp phải trùng khớp chính xác với tên và địa chỉ của người được bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm.
-
Hợp đồng thuê đã ký, nếu cơ sở kinh doanh không thuộc sở hữu của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp. Lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp phải trùng khớp chính xác với tên và địa chỉ của người thuê trên hợp đồng cho thuê.
-
Trách nhiệm của người kế nhiệm với Thỏa thuận trách nhiệm chung và riêng (DHCS 6217), nếu có.
Cổng thông tin PAVE
Proceed to the PAVE portal.