Thông tin về đơn xin miễn cấp phép hành nghề phòng khám
Các phòng khám được miễn giấy phép hành nghề phải nộp đơn đăng ký cá nhân và/hoặc nhóm thông qua PAVE (Hệ thống đăng ký và xác nhận thông tin nhà cung cấp).
Bạn cần tải lên đơn đăng ký của mình một lá thư trong hệ thống PAVE, trong đó nêu rõ Mục trong Bộ luật Y tế và An toàn mô tả tình trạng Miễn giấy phép của doanh nghiệp bạn; liệt kê tất cả số đăng ký thiết bị và bằng chứng đăng ký với Chi nhánh Y tế X quang (nếu có); liệt kê tất cả các dịch vụ chẩn đoán và Mã CPT mà bạn dự định lập hóa đơn; liệt kê tên của các kỹ thuật viên cung cấp phần kỹ thuật của dịch vụ (nếu có) và tên của các bác sĩ cung cấp phần chuyên môn của dịch vụ.
Phí nộp đơn
Kể từ ngày 1, 2013 tháng 1, các ứng viên yêu cầu đăng ký làm Phòng khám được miễn giấy phép phải trả phí đăng ký khi nộp đơn. Bản tin dành cho nhà cung cấp dịch vụ theo quy định của Mục 455.460, Điều 42 Bộ luật Liên bang,cung cấp thông tin cụ thể về yêu cầu này. Để biết thông tin về lệ phí đăng ký hiện hành, vui lòng xem mục Tài nguyên trên trang Bộ phận Đăng ký Nhà cung cấp Medi-Cal.
Giấy chứng nhận đăng ký và giấy phép
Trước khi nộp đơn xin Medi-Cal, trước tiên hãy kiểm tra trang web của Chi nhánh Y tế X quang (RHB) , nhấp vào “Chương trình”, sau đó “Chi nhánh Y tế X quang” và đảm bảo bạn đáp ứng tất cả các yêu cầu về chứng nhận, đăng ký và giấy phép áp dụng cho phòng khám của bạn. Ngoài ra, hãy kiểm tra với Hội đồng Y khoa Californiađể đảm bảo bạn đáp ứng tất cả các yêu cầu cấp phép. Nếu có thể, hãy liên hệ với Sở Y tế Công cộng California, Chi nhánh Dịch vụ Hiện trường Phòng thí nghiệm theo số (510) 620-3800 để đảm bảo bạn đáp ứng tất cả các yêu cầu cấp phép.
- Giấy chứng nhận đăng ký máy chiếu xạ RHB và/hoặc máy chụp nhũ ảnh; Giấy phép vận hành giám sát X quang California, Chứng chỉ/Giấy phép kỹ thuật viên X quang và/hoặc Giấy phép kỹ thuật viên chụp X quang và/hoặc Chứng chỉ kỹ thuật viên chụp nhũ ảnh (nếu có) ; giấy phép sử dụng vật liệu phóng xạ hiện hành do DPH, Chi nhánh Sức khỏe X quang cấp (nếu có); chứng chỉ cơ sở chụp nhũ ảnh được FDA chứng nhận hiện hành (nếu có); giấy phép hành nghề y tế California hiện hành cho bác sĩ giám sát. Tất cả các giấy chứng nhận và đăng ký y tế khác theo yêu cầu tùy thuộc vào loại thiết bị đang sử dụng.
- Giấy phép lái xe hoặc thẻ căn cước do tiểu bang cấp (được cấp trong phạm vi 50 tiểu bang của Hoa Kỳ hoặc Đặc khu Columbia) của nhà cung cấp, hoặc người ký đơn có thẩm quyền ràng buộc pháp lý người nộp đơn hoặc nhà cung cấp. Chữ ký phải là của nhà cung cấp, trừ trường hợp nhà cung cấp là một công ty. Nếu nhà cung cấp là một công ty và đơn đăng ký sẽ được ký bởi một người khác ngoài nhà cung cấp, vui lòng nộp bản sao điều lệ của công ty quy định thẩm quyền của người ký để ràng buộc pháp lý công ty.
- Giấy phép lái xe hoặc thẻ căn cước do tiểu bang cấp (được cấp trong phạm vi 50 tiểu bang của Hoa Kỳ hoặc Đặc khu Columbia) của nhà cung cấp, hoặc người ký đơn có thẩm quyền ràng buộc pháp lý người nộp đơn hoặc nhà cung cấp. Chữ ký phải là của nhà cung cấp, trừ trường hợp nhà cung cấp là một công ty. Nếu nhà cung cấp là một công ty và đơn đăng ký sẽ được ký bởi một người khác ngoài nhà cung cấp, vui lòng nộp bản sao điều lệ của công ty quy định thẩm quyền của người ký để ràng buộc pháp lý công ty.
- Xác minh Mã số định danh người sử dụng lao động liên bang (FEIN) hoặc Mã số định danh người nộp thuế cá nhân (ITIN), nếu không sử dụng số an sinh xã hội, bằng cách nộp tài liệu do Sở Thuế vụ (IRS) hiện hành cấp. Các giấy tờ duy nhất được chấp nhận bao gồm Thư 147-C do IRS cấp, Mẫu 941 do IRS cấp (Tờ khai thuế liên bang hàng quý của người sử dụng lao động), Mẫu 8109-C do IRS cấp (Phiếu nộp tiền), hoặc Mẫu SS-4 do IRS cấp (chỉ có Thông báo xác nhận chính thức về việc cấp mã số FEIN/ITIN). Lưu ý: Tên pháp lý của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn đăng ký phải hoàn toàn trùng khớp với tên trên tài liệu do IRS tạo ra; và người nộp đơn/nhà cung cấp phải là chủ sở hữu hoặc cán bộ của thực thể được liệt kê trên tài liệu của IRS. Để biết thêm thông tin, vui lòng liên hệ với IRS hoặc gọi cho họ theo số (800) 829-4933.
- Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
- Giấy xác nhận tên doanh nghiệp giả (Fictitious Business Name Statement - FBNS) đã được ghi nhận/đóng dấu, do quận nơi đặt trụ sở chính của doanh nghiệp cấp, nếu sử dụng tên doanh nghiệp giả VÀ tên doanh nghiệp đó khác với tên pháp lý trên đơn đăng ký của bạn. Ví dụ, trong trường hợp của một công ty, bất kỳ tên nào khác với tên công ty đã được đăng ký với Bộ trưởng Ngoại giao đều yêu cầu FBNS. Lưu ý: Tên doanh nghiệp và địa chỉ doanh nghiệp của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn đăng ký, tất cả các giấy phép/giấy chứng nhận kinh doanh địa phương và FBNS phải hoàn toàn trùng khớp. Để xác định cơ quan cấp quận có thẩm quyền nơi đăng ký tên doanh nghiệp giả, vui lòng truy cập Hiệp hội các Quận của Tiểu bang California và chọn liên kết “Các Quận của California”, sau đó chọn “Trang web của Quận”.
- Giấy chứng nhận sửa đổi cải tiến phòng xét nghiệm lâm sàng (CLIA)(tất cả các trang), phù hợp với mức độ xét nghiệm được thực hiện, nếu cung cấp dịch vụ xét nghiệm. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid.
- Lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn đăng ký, Giấy chứng nhận CLIA và Giấy phép/Đăng ký Phòng thí nghiệm lâm sàng của Tiểu bang phải hoàn toàn trùng khớp.
- State Clinical Laboratory License/Registration, or verification of exemption from licensure/registration, if laboratory services are provided. Call the Laboratory Field Services office at (510) 620-3800 to determine what specific forms you are required to submit, and then download these forms. Pease Note: The name and business address of the applicant or provider on the application, the CLIA Certificate, and the State Clinical Laboratory License/Registration (or exemption) must exactly match.
- Hợp đồng hợp tác kinh doanh đã được ký kết đầy đủ, nếu doanh nghiệp của bạn là một công ty hợp danh. Để xác minh hoặc thay đổi tên và/hoặc trạng thái của công ty hợp danh của bạn hoặc để biết thêm thông tin, vui lòng truy cập Cổng thông tin Doanh nghiệp California của Bộ Ngoại giao và nhấp vào liên kết “Tìm kiếm Doanh nghiệp California” hoặc liên kết thích hợp khác. Có thể tránh được tình trạng chậm trễ trong quá trình xử lý bằng cách cho biết liệu thực thể đó là Công ty hợp danh thông thường hay Công ty hợp danh hữu hạn, đồng thời nộp thêm các thông tin sau:
- Đối với Quan hệ đối tác chung, danh sách tất cả các đối tác có tỷ lệ sở hữu hoặc quyền kiểm soát đối với mỗi đối tác; hoặc
- Đối với Công ty hợp danh có hạn, thông tin xác định Đối tác chung và danh sách tất cả các đối tác có tỷ lệ sở hữu hoặc quyền kiểm soát đối với mỗi đối tác.
- Nếu doanh nghiệp của bạn là một công ty cổ phần, bạn có thể tránh được sự chậm trễ trong quá trình xử lý bằng cách đính kèm bản sao Điều lệ thành lập công ty đã được nộp tại Văn phòng Thư ký Tiểu bang California (hoặc Tuyên bố về Công ty Cổ phần Nội địa nếu công ty của bạn có trụ sở bên ngoài California), cùng với danh sách tên và chức danh của các giám đốc và cán bộ điều hành, kèm theo tỷ lệ sở hữu và quyền kiểm soát của mỗi người. Để xác minh hoặc thay đổi tên và/hoặc tình trạng pháp lý của công ty bạn hoặc để biết thêm thông tin, vui lòng truy cập Cổng thông tin Doanh nghiệp California của Bộ Ngoại giao và nhấp vào liên kết “Tìm kiếm Doanh nghiệp California” hoặc liên kết phù hợp khác.
- Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number if applicable, of the applicant or provider on the application must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
- Certificate of Professional Liability Insurance in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000 for each licensed individual listed in the application package. Acceptable verification is a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The provider’s name(s), as appears on the licensed professional(s) license(s) must also show on the verification of the professional liability insurance.
- Luật pháp California yêu cầu phải có Giấy chứng nhận bảo hiểm bồi thường lao động nếu doanh nghiệp của bạn có một hoặc nhiều nhân viên. Xác minh có thể chấp nhận được là bằng chứng về việc tự bảo hiểm hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc tờ khai do công ty bảo hiểm cấp có ghi rõ tên công ty bảo hiểm, tên và địa chỉ kinh doanh của bên được bảo hiểm và ngày có hiệu lực. Nếu không yêu cầu bảo hiểm bồi thường tai nạn lao động, bạn phải cung cấp lời giải thích. Lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp phải trùng khớp chính xác với tên và địa chỉ của người được bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm.
- Trách nhiệm của người kế nhiệm với Thỏa thuận trách nhiệm chung và riêng (DHCS 6217), nếu có.
Cổng thông tin PAVE
Hãy truy cập cổng thông tin PAVE .
Miễn giấy phép hành nghề, chuyển đổi trạng thái phòng khám thành FQHC:
Nếu bạn là phòng khám được miễn giấy phép hành nghề và đã thay đổi trạng thái thành Trung tâm Y tế đủ điều kiện liên bang (FQHC), bạn phải báo cáo Thay đổi quyền sở hữu và một số thông tin khác.
Thay đổi địa chỉ bằng cách sử dụng đơn xin trợ cấp Medi-Cal bằng giấy. Vui lòng nộp các mẫu đơn sau và tất cả các giấy tờ cần thiết:
- Đơn xin cung cấp Medi-Cal (DHCS 6204)
- Tờ khai thông tin nhà cung cấp Medi-Cal (DHCS 6207)
- Thỏa thuận nhà cung cấp Medi-Cal (DHCS-6208)