Thông tin về đơn xin miễn cấp phép hành nghề phòng khám
Các phòng khám được miễn giấy phép hành nghề phải nộp đơn đăng ký cá nhân và/hoặc nhóm thông qua PAVE (Hệ thống đăng ký và xác nhận thông tin nhà cung cấp).
Bạn cần tải lên đơn đăng ký của mình một lá thư trong hệ thống PAVE, trong đó nêu rõ Mục trong Bộ luật Y tế và An toàn mô tả tình trạng Miễn giấy phép của doanh nghiệp bạn; liệt kê tất cả số đăng ký thiết bị và bằng chứng đăng ký với Chi nhánh Y tế X quang (nếu có); liệt kê tất cả các dịch vụ chẩn đoán và Mã CPT mà bạn dự định lập hóa đơn; liệt kê tên của các kỹ thuật viên cung cấp phần kỹ thuật của dịch vụ (nếu có) và tên của các bác sĩ cung cấp phần chuyên môn của dịch vụ.
Phí nộp đơn
Kể từ ngày 1, 2013 tháng 1, các ứng viên yêu cầu đăng ký làm Phòng khám được miễn giấy phép phải trả phí đăng ký khi nộp đơn. Bản tin dành cho nhà cung cấp dịch vụ theo quy định của Mục 455.460, Điều 42 Bộ luật Liên bang,cung cấp thông tin cụ thể về yêu cầu này. Để biết thông tin về lệ phí đăng ký hiện hành, vui lòng xem mục Tài nguyên trên trang Bộ phận Đăng ký Nhà cung cấp Medi-Cal.
Giấy chứng nhận đăng ký và giấy phép
Trước khi nộp đơn xin Medi-Cal, trước tiên hãy kiểm tra trang web của Chi nhánh Y tế X quang (RHB) , nhấp vào “Chương trình”, sau đó “Chi nhánh Y tế X quang” và đảm bảo bạn đáp ứng tất cả các yêu cầu về chứng nhận, đăng ký và giấy phép áp dụng cho phòng khám của bạn. Ngoài ra, hãy kiểm tra với Hội đồng Y khoa Californiađể đảm bảo bạn đáp ứng tất cả các yêu cầu cấp phép. Nếu có thể, hãy liên hệ với Sở Y tế Công cộng California, Chi nhánh Dịch vụ Hiện trường Phòng thí nghiệm theo số (510) 620-3800 để đảm bảo bạn đáp ứng tất cả các yêu cầu cấp phép.
- Đăng ký máy chiếu xạ RHB
và/hoặc Chứng nhận máy chụp nhũ ảnh; Giấy phép Giám
sát
viên Vận hành X quang California, Chứng chỉ/Giấy phép Kỹ thuật viên X quang và/hoặc Giấy phép Kỹ thuật viên X-quang và/hoặc Chứng chỉ Kỹ thuật viên X quang chụp nhũ ảnh nếu có; Giấy phép vật liệu phóng xạ hiện hành do DPH, Chi nhánh Sức khỏe X quang cấp, nếu có; Chứng chỉ
cơ sở chụp nhũ ảnh được FDA chứng nhận hiện hành , nếu có; Giấy phép
hành nghề y tế California hiện hành cho bác sĩ giám sát. Tất cả các giấy chứng nhận và đăng ký y tế khác theo yêu cầu tùy thuộc vào loại thiết bị đang sử dụng. - Giấy phép lái xe hoặc thẻ căn cước do tiểu bang cấp (được cấp trong phạm vi 50 tiểu bang của Hoa Kỳ hoặc Đặc khu Columbia) của nhà cung cấp, hoặc người ký đơn có thẩm quyền ràng buộc pháp lý người nộp đơn hoặc nhà cung cấp. Chữ ký phải là của nhà cung cấp, trừ trường hợp nhà cung cấp là một công ty. Nếu nhà cung cấp là một công ty và đơn đăng ký sẽ được ký bởi một người khác ngoài nhà cung cấp, vui lòng nộp bản sao điều lệ của công ty quy định thẩm quyền của người ký để ràng buộc pháp lý công ty.
- Giấy phép lái xe hoặc thẻ căn cước do tiểu bang cấp (được cấp trong phạm vi 50 tiểu bang của Hoa Kỳ hoặc Đặc khu Columbia) của nhà cung cấp, hoặc người ký đơn có thẩm quyền ràng buộc pháp lý người nộp đơn hoặc nhà cung cấp. Chữ ký phải là của nhà cung cấp, trừ trường hợp nhà cung cấp là một công ty. Nếu nhà cung cấp là một công ty và đơn đăng ký sẽ được ký bởi một người khác ngoài nhà cung cấp, vui lòng nộp bản sao điều lệ của công ty quy định thẩm quyền của người ký để ràng buộc pháp lý công ty.
- Xác minh Mã số định danh người sử dụng lao động liên bang (FEIN) hoặc Mã số định danh người nộp thuế cá nhân (ITIN), nếu không sử dụng số an sinh xã hội, bằng cách nộp tài liệu do Sở Thuế vụ (IRS) hiện hành cấp. Các giấy tờ duy nhất được chấp nhận bao gồm Thư 147-C do IRS cấp, Mẫu 941 do IRS cấp (Tờ khai thuế liên bang hàng quý của người sử dụng lao động), Mẫu 8109-C do IRS cấp (Phiếu nộp tiền), hoặc Mẫu SS-4 do IRS cấp (chỉ có Thông báo xác nhận chính thức về việc cấp mã số FEIN/ITIN). Lưu ý: Tên pháp lý của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn đăng ký phải hoàn toàn trùng khớp với tên trên tài liệu do IRS tạo ra; và người nộp đơn/nhà cung cấp phải là chủ sở hữu hoặc cán bộ của thực thể được liệt kê trên tài liệu của IRS. Để biết thêm thông tin, vui lòng liên hệ với IRS hoặc gọi cho họ theo số (800) 829-4933.
- Giấy phép kinh doanh địa phương, giấy chứng nhận thuế và giấy phép hoạt động của bất kỳ thành phố và/hoặc quận nào nơi hoạt động kinh doanh được tiến hành. Lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn đăng ký phải hoàn toàn trùng khớp với tên và địa chỉ kinh doanh trên tất cả các giấy phép và chứng nhận địa phương. Nếu doanh nghiệp của bạn không cần giấy phép kinh doanh, vui lòng nộp văn bản xác nhận từ chính quyền thành phố/quận nơi bạn cư trú, trong đó nêu rõ doanh nghiệp của bạn không cần bất kỳ giấy phép nào. Để biết thêm thông tin chi tiết, vui lòng liên hệ với văn phòng cấp giấy phép kinh doanh của thành phố bạn và/hoặc truy cập Hiệp
hội các Quận của Tiểu bang California và nhấp vào liên kết “Các Quận của California”, rồi chọn “Trang web của Quận”. - Giấy xác nhận tên doanh nghiệp giả (Fictitious Business Name Statement - FBNS) đã được ghi nhận/đóng dấu, do quận nơi đặt trụ sở chính của doanh nghiệp cấp, nếu sử dụng tên doanh nghiệp giả VÀ tên doanh nghiệp đó khác với tên pháp lý trên đơn đăng ký của bạn. Ví dụ, trong trường hợp của một công ty, bất kỳ tên nào khác với tên công ty đã được đăng ký với Bộ trưởng Ngoại giao đều yêu cầu FBNS. Lưu ý: Tên doanh nghiệp và địa chỉ doanh nghiệp của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn đăng ký, tất cả các giấy phép/giấy chứng nhận kinh doanh địa phương và FBNS phải hoàn toàn trùng khớp. Để xác định cơ quan cấp quận có thẩm quyền nơi đăng ký tên doanh nghiệp giả, vui lòng truy cập
Hiệp hội các Quận của Tiểu bang California và chọn liên kết “Các Quận của California”, sau đó chọn “Trang web của Quận”. - Giấy chứng nhận tuân thủ Đạo luật Cải tiến Phòng thí nghiệm Lâm sàng (CLIA) (tất cả các trang), phù hợp với cấp độ xét nghiệm được thực hiện, nếu có cung cấp dịch vụ phòng thí nghiệm. Để biết thêm thông tin chi tiết, vui lòng truy cập
Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid.- Lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn đăng ký, Giấy chứng nhận CLIA và Giấy phép/Đăng ký Phòng thí nghiệm lâm sàng của Tiểu bang phải hoàn toàn trùng khớp.
- Giấy phép/Đăng ký phòng thí nghiệm lâm sàng cấp tiểu bang, hoặc xác minh việc miễn giấy phép/đăng ký,
nếu cung cấp dịch vụ xét nghiệm. Gọi cho văn phòng Dịch vụ Hiện trường Phòng thí nghiệm theo số (510) 620-3800 để xác định những
biểu mẫu cụ thể mà bạn cần phải nộp và sau đó tải xuống các biểu mẫu này. Vui lòng lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn đăng ký, Giấy chứng nhận CLIA và Giấy phép/Đăng ký (hoặc miễn trừ) của Phòng thí nghiệm lâm sàng cấp tiểu bang phải hoàn toàn trùng khớp.
- Thỏa thuận hợp tác kinh doanh đã được ký kết đầy
đủ, nếu doanh nghiệp của bạn là một công ty hợp danh. Để xác minh hoặc thay đổi tên và/hoặc trạng thái của công ty hợp danh của bạn hoặc để biết thêm thông tin, vui lòng truy cập Cổng
thông tin Doanh nghiệp California của Bộ Ngoại giao và nhấp vào liên kết “Tìm kiếm Doanh nghiệp California” hoặc liên kết thích hợp khác. Có thể tránh được tình trạng chậm trễ trong quá trình xử lý bằng cách cho biết liệu thực thể đó là Công ty hợp danh thông thường hay Công ty hợp danh hữu hạn, đồng thời nộp thêm các thông tin sau:- Đối với Quan hệ đối tác chung, danh sách tất cả các đối tác có tỷ lệ sở hữu hoặc quyền kiểm soát đối với mỗi đối tác; hoặc
- Đối với Công ty hợp danh có hạn, thông tin xác định Đối tác chung và danh sách tất cả các đối tác có tỷ lệ sở hữu hoặc quyền kiểm soát đối với mỗi đối tác.
- Nếu doanh nghiệp của bạn là một công ty cổ phần, bạn có thể tránh được sự chậm trễ trong quá trình xử lý bằng cách đính kèm bản sao
Điều lệ thành lập công ty đã nộp từ Văn phòng Thư ký Tiểu bang California (hoặc Tuyên bố về Công ty Cổ phần Nội địa nếu công ty của bạn có trụ sở bên ngoài California), và danh sách tên và chức danh của các giám đốc và viên chức, cùng với tỷ lệ sở hữu và quyền kiểm soát của mỗi người. Để xác minh hoặc thay đổi tên và/hoặc tình trạng của công ty bạn hoặc để biết thêm thông tin, vui lòng truy cập Cổng
thông tin Doanh nghiệp California của Bộ Ngoại giao và nhấp vào liên kết “Tìm kiếm Doanh nghiệp California” hoặc liên kết thích hợp khác.
- Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number if applicable, of the applicant or provider on the application must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
- Giấy chứng nhận bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp với số tiền không dưới 100.000 đô la cho mỗi yêu cầu bồi thường và tổng số tiền tối thiểu hàng năm là 300.000 đô la cho mỗi cá nhân được cấp phép có tên trong hồ sơ đăng ký. Giấy tờ xác minh hợp lệ là giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc tờ khai do công ty bảo hiểm cấp, trong đó ghi rõ tên công ty bảo hiểm, tên người được bảo hiểm, ngày hiệu lực và giới hạn bảo hiểm. Lưu ý: Tên của nhà cung cấp, như được ghi trên giấy phép hành nghề của các chuyên gia, cũng phải được ghi trên giấy xác nhận bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp.
- Luật pháp California yêu cầu phải có Giấy chứng nhận bảo hiểm bồi thường lao động nếu doanh nghiệp của bạn có một hoặc nhiều nhân viên. Xác minh có thể chấp nhận được là bằng chứng về việc tự bảo hiểm hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc tờ khai do công ty bảo hiểm cấp có ghi rõ tên công ty bảo hiểm, tên và địa chỉ kinh doanh của bên được bảo hiểm và ngày có hiệu lực. Nếu không yêu cầu bảo hiểm bồi thường tai nạn lao động, bạn phải cung cấp lời giải thích. Lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp phải trùng khớp chính xác với tên và địa chỉ của người được bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm.
- Trách nhiệm của người kế nhiệm với Thỏa thuận trách nhiệm chung và riêng (DHCS 6217), nếu có.
Cổng thông tin PAVE
Hãy truy cập cổng thông tin PAVE .
Miễn giấy phép hành nghề, chuyển đổi trạng thái phòng khám thành FQHC:
Nếu bạn là phòng khám được miễn giấy phép hành nghề và đã thay đổi trạng thái thành Trung tâm Y tế đủ điều kiện liên bang (FQHC), bạn phải báo cáo Thay đổi quyền sở hữu và một số thông tin khác.
Thay đổi địa chỉ bằng cách sử dụng đơn xin trợ cấp Medi-Cal bằng giấy. Vui lòng nộp các mẫu đơn sau và tất cả các giấy tờ cần thiết:
- Đơn đăng ký nhà cung cấp Medi-Cal
(DHCS 6204) - Tờ khai thông tin nhà cung cấp Medi-Cal (DHCS 6207)
- Thỏa thuận nhà cung cấp Medi-Cal
(DHCS-6208)