Thông tin ứng dụng nhà cung cấp nhóm
Nhà cung cấp nhóm được định nghĩa là hai hoặc nhiều nhà cung cấp dịch vụ cùng kinh doanh theo một mã số nhà cung cấp nhóm tại cùng một địa chỉ kinh doanh. Khi nộp đơn xin làm nhà cung cấp dịch vụ nhóm, ngoài đơn xin làm nhà cung cấp dịch vụ nhóm, phải nộp đơn xin làm nhà cung cấp dịch vụ hoàn chỉnh cho từng nhà cung cấp dịch vụ không tham gia Medi-Cal nhưng cung cấp dịch vụ cho nhóm.
Các nhà cung cấp dịch vụ nhóm được yêu cầu nộp đơn đăng ký cá nhân và/hoặc nhóm của họ thông qua Hệ thống Đăng ký và Xác thực Nhà cung cấp (PAVE). Nếu bạn nộp đơn theo nhóm, vui lòng đảm bảo bạn cũng nộp ít nhất hai đơn đăng ký dựng hình trong hệ thống PAVE để thành lập nhóm của mình.
Cấp phép
Trước khi nộp đơn xin Medi-Cal, trước tiên hãy kiểm tra các yêu cầu cấp phép trên trang web của hội đồng cấp phép áp dụng cho loại nhà cung cấp của bạn.
Tài liệu cần thiết
Tiếp theo, hãy thu thập các tài liệu bắt buộc được liệt kê bên dưới (nếu có) để tải lên PAVE khi bạn hoàn tất đơn đăng ký PAVE. Hãy đảm bảo các tài liệu được tải lên có thể đọc được.
1. Giấy phép tên giả (Fictitious Name Permit - FNP) nếu được yêu cầu bởi hội đồng cấp phép của bạn và/hoặc Giấy chứng nhận tên doanh nghiệp giả (Fictitious Business Name Statement - FBNS), do quận nơi doanh nghiệp đặt trụ sở cấp, nếu sử dụng tên giả. Đối với công ty, bất kỳ tên doanh nghiệp giả nào khác với tên công ty đã đăng ký với Văn phòng Thư ký Tiểu bang đều yêu cầu phải có FBNS. Để xác định cơ quan cấp quận có thẩm quyền nơi đăng ký tên doanh nghiệp giả, vui lòng truy cập Hiệp hội các Quận của Tiểu bang California và nhấp vào liên kết “Các Quận của California”, sau đó chọn “Trang web của Quận”.
2. Giấy chứng nhận sửa đổi cải tiến phòng xét nghiệm lâm sàng (CLIA) (tất cả các trang), phù hợp với cấp độ xét nghiệm được thực hiện, nếu dịch vụ xét nghiệm được cung cấp tại văn phòng của bạn. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập Trung tâm Dịch vụ Medicare và MedicaidLưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn đăng ký, Giấy chứng nhận CLIA và Giấy phép/Đăng ký Phòng xét nghiệm lâm sàng của Tiểu bang phải trùng khớp hoàn toàn.
3. Giấy phép/Đăng ký Phòng xét nghiệm lâm sàng của tiểubang hoặc xác minh miễn trừ cấp phép/đăng ký nếu cung cấp dịch vụ xét nghiệm. Gọi đến văn phòng Dịch vụ thực địa phòng thí nghiệm theo số (510) 620-3800 để xác định các biểu mẫu cụ thể mà bạn phải nộp, sau đó tải xuống các biểu mẫu này.
Lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn đăng ký, Giấy chứng nhận CLIA và Giấy phép/Đăng ký (hoặc miễn trừ) của Phòng thí nghiệm lâm sàng cấp tiểu bang phải hoàn toàn trùng khớp.
4. Giấy phép lái xe hoặc thẻ căn cước do tiểu bang cấp (cấp tại 50 tiểu bang Hoa Kỳ hoặc Quận Columbia) của nhà cung cấp hoặc người ký đơn có thẩm quyền ràng buộc hợp pháp với nhóm nhà cung cấp. Chữ ký phải là của nhà cung cấp, trừ khi nhà cung cấp là một tập đoàn, cơ quan chính phủ hoặc tổ chức phi lợi nhuận. Nếu nhà cung cấp là một trong ba loại thực thể này và đơn đăng ký sẽ được ký bởi một người khác ngoài nhà cung cấp, vui lòng gửi tài liệu xác định thẩm quyền của người ký để ràng buộc pháp lý với công ty hoặc tổ chức phi lợi nhuận hoặc đại diện cho cơ quan chính phủ.
5. Xác minh Mã số nhận dạng chủ lao động liên bang (FEIN) hoặc Mã số nhận dạng người nộp thuế cá nhân (ITIN) , nếu không sử dụng số an sinh xã hội, bằng cách gửi tài liệu hiện tại do Sở Thuế vụ (IRS) tạo. Các tài liệu duy nhất được chấp nhận bao gồm Thư 147-C do IRS lập, Mẫu 941 (Báo cáo thuế liên bang hàng quý của người sử dụng lao động) do IRS lập, Mẫu 8109-C (Phiếu gửi tiền) do IRS lập hoặc Mẫu SS-4 do IRS lập (chỉ có Thông báo xác nhận chính thức về việc chỉ định FEIN/ITIN). Lưu ý: Tên hợp pháp của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn phải trùng khớp chính xác với tên trên tài liệu do IRS tạo; và người nộp đơn/nhà cung cấp phải là chủ sở hữu hoặc cán bộ của tổ chức được liệt kê trên tài liệu của IRS. Để biết thêm thông tin, vui lòng truy cập IRS hoặc gọi cho họ theo số (800) 829-4933.
6. Giấy phép kinh doanh địa phương, Giấy chứng nhận thuế và Giấy phép hoạt động của bất kỳ thành phố và/hoặc quận nào nơi hoạt động kinh doanh được tiến hành. Lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn đăng ký phải hoàn toàn trùng khớp với tên và địa chỉ kinh doanh trên tất cả các giấy phép và chứng nhận địa phương. Nếu doanh nghiệp của bạn không cần giấy phép kinh doanh, vui lòng nộp văn bản xác nhận từ chính quyền thành phố/quận nơi bạn cư trú, trong đó nêu rõ doanh nghiệp của bạn không cần bất kỳ giấy phép nào. Để biết thêm thông tin chi tiết, vui lòng liên hệ với văn phòng cấp giấy phép kinh doanh của thành phố bạn và/hoặc truy cập Hiệp hội các Quận của Tiểu bang California , nhấp vào liên kết “Các Quận của California” và chọn “Trang web của Quận”.
7. Giấy phép bán hàng do Hội đồng Thuế vụ Tiểu bang California cấp, nếu có. Lưu ý: Tên doanh nghiệp và địa chỉ doanh nghiệp của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn đăng ký phải trùng khớp với tên doanh nghiệp và địa chỉ doanh nghiệp trên giấy phép bán hàng. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập Hội đồng Bình đẳng hoặc gọi cho họ theo số (916) 445-6362.
8. Giấy chứng nhận bảo hiểm trách nhiệm thương mại (bảo hiểm trách nhiệm kinh doanh, trách nhiệm chung, trách nhiệm toàn diện hoặc bảo hiểm mặt bằng văn phòng) với số tiền không dưới 100.000 đô la cho mỗi yêu cầu bồi thường và tổng số tiền tối thiểu hàng năm là 300.000 đô la. Giấy tờ xác minh hợp lệ là bằng chứng về việc tự bảo hiểm, hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảng kê khai do công ty bảo hiểm cấp, trong đó có tên công ty bảo hiểm, tên và địa chỉ kinh doanh của người được bảo hiểm, ngày hiệu lực và giới hạn bảo hiểm. Lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh, bao gồm cả số phòng (nếu có), của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên tất cả các mẫu đơn phải hoàn toàn trùng khớp với tên và địa chỉ của người được bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc tờ khai.
9. Giấy chứng nhận bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp với số tiền không dưới 100.000 đô la cho mỗi khiếu nại và tổng số tiền tối thiểu hàng năm là 300.000 đô la. Xác minh có thể chấp nhận được là giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc tờ khai do công ty bảo hiểm cấp, trong đó có ghi rõ tên công ty bảo hiểm, tên người được bảo hiểm, ngày có hiệu lực và giới hạn bảo hiểm. Lưu ý: Tên của nhà cung cấp nhóm, như xuất hiện trên FNP hoặc FBNS, Giấy phép Phòng thí nghiệm lâm sàng California và giấy phép hành nghề, phải trùng khớp với tên trên giấy tờ xác minh bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp của nhóm.
10. Luật pháp California yêu cầu phải có Giấy chứng nhận bảo hiểm bồi thường lao động nếu doanh nghiệp của bạn có một hoặc nhiều nhân viên. Xác minh có thể chấp nhận được là bằng chứng về việc tự bảo hiểm hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc tờ khai do công ty bảo hiểm cấp có ghi rõ tên công ty bảo hiểm, tên và địa chỉ kinh doanh của bên được bảo hiểm và ngày có hiệu lực. Nếu không yêu cầu bảo hiểm bồi thường tai nạn lao động, bạn phải cung cấp lời giải thích. Lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp phải trùng khớp chính xác với tên và địa chỉ của người được bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm.
11. Hợp đồng thuê đã ký, nếu cơ sở kinh doanh không thuộc sở hữu của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp. Lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh của nhóm nhà cung cấp phải trùng khớp chính xác với tên và địa chỉ của bên thuê trên hợp đồng cho thuê.
12. Thỏa thuận hợp tác được thực hiện đầy đủ, nếu doanh nghiệp của bạn là một quan hệ hợp tác. Có thể tránh được sự chậm trễ trong quá trình xử lý bằng cách chỉ ra liệu thực thể đó là Công ty hợp danh hay Công ty hợp danh hữu hạn và cũng gửi những thông tin sau:
a) Đối với Hợp danh chung, danh sách tất cả các đối tác có tỷ lệ sở hữu hoặc quyền kiểm soát đối với mỗi đối tác; hoặc
b) Đối với Công ty hợp danh có hạn chế, thông tin xác định Đối tác chung và danh sách tất cả các đối tác có tỷ lệ sở hữu hoặc quyền kiểm soát đối với mỗi đối tác.
Để xác minh hoặc thay đổi tên và/hoặc tình trạng hợp tác kinh doanh của bạn hoặc để biết thêm thông tin, vui lòng truy cập Cổng thông tin Doanh nghiệp California của Bộ Ngoại giao và nhấp vào liên kết “Tìm kiếm Doanh nghiệp California” hoặc liên kết thích hợp khác.
13. Nếu doanh nghiệp của bạn là một tập đoàn, bạn có thể tránh được sự chậm trễ trong quá trình xử lý bằng cách đính kèm một bản sao Điều lệ công ty đã nộp từ Bộ trưởng Ngoại giao và danh sách tên và chức danh của các giám đốc và cán bộ, cùng với tỷ lệ sở hữu và quyền kiểm soát của mỗi người.
Để xác minh hoặc thay đổi tên và/hoặc tình trạng pháp lý của công ty bạn hoặc để biết thêm thông tin, vui lòng truy cập Cổng thông tin Doanh nghiệp California của Bộ Ngoại giao và nhấp vào liên kết “Tìm kiếm Doanh nghiệp California” hoặc liên kết phù hợp khác.
14. Trách nhiệm của người kế nhiệm với Thỏa thuận trách nhiệm chung và riêng (DHCS 6217), nếu có.
15. Nếu bạn đăng ký với tư cách là Nhóm nhà cung cấp dịch vụ tại cơ sở, vui lòng đảm bảo bạn đáp ứng các yêu cầu đăng ký cụ thể khác và nộp đầy đủ các tài liệu cần thiết khác. Để biết thêm thông tin chi tiết, vui lòng truy cập trang web Medi-Cal và nhấp vào liên kết “Đăng ký nhà cung cấp”, sau đó nhấp vào “Luật, Quy định và Thông báo dành cho nhà cung cấp”.