Thông tin ứng dụng nhà cung cấp nhóm
Nhà cung cấp nhóm được định nghĩa là hai hoặc nhiều nhà cung cấp dịch vụ cùng kinh doanh theo một mã số nhà cung cấp nhóm tại cùng một địa chỉ kinh doanh. Khi nộp đơn xin làm nhà cung cấp dịch vụ nhóm, ngoài đơn xin làm nhà cung cấp dịch vụ nhóm, phải nộp đơn xin làm nhà cung cấp dịch vụ hoàn chỉnh cho từng nhà cung cấp dịch vụ không tham gia Medi-Cal nhưng cung cấp dịch vụ cho nhóm.
Các nhà cung cấp nhóm phải nộp đơn đăng ký cá nhân và/hoặc nhóm của mình thông qua Đơn đăng ký và xác nhận đăng ký của nhà cung cấp (PAVE). Nếu bạn nộp đơn theo nhóm, vui lòng đảm bảo bạn cũng nộp ít nhất hai đơn đăng ký kết xuất trong PAVE để thành lập nhóm của mình.
Cấp phép
Trước khi nộp đơn xin Medi-Cal, trước tiên hãy kiểm tra các yêu cầu cấp phép trên trang web của hội đồng cấp phép áp dụng cho loại nhà cung cấp của bạn.
Tài liệu cần thiết
Tiếp theo, hãy thu thập các tài liệu bắt buộc được liệt kê bên dưới (nếu có) để tải lên PAVE khi bạn hoàn tất đơn đăng ký PAVE. Hãy đảm bảo các tài liệu được tải lên có thể đọc được.
1. Fictitious Name Permit (FNP) if required by your licensing board and/or Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the business is located, if using a fictitious name. In the case of a corporation, any fictitious business name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
2. Giấy chứng nhận sửa đổi cải tiến phòng xét nghiệm lâm sàng (CLIA) (tất cả các trang), phù hợp với cấp độ xét nghiệm được thực hiện, nếu dịch vụ xét nghiệm được cung cấp tại văn phòng của bạn. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập Trung tâm Dịch vụ Medicare và MedicaidLưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn đăng ký, Giấy chứng nhận CLIA và Giấy phép/Đăng ký Phòng xét nghiệm lâm sàng của Tiểu bang phải trùng khớp hoàn toàn.
3. Giấy phép/Đăng ký Phòng xét nghiệm lâm sàng của tiểubang hoặc xác minh miễn trừ cấp phép/đăng ký nếu cung cấp dịch vụ xét nghiệm. Gọi đến văn phòng Dịch vụ thực địa phòng thí nghiệm theo số (510) 620-3800 để xác định các biểu mẫu cụ thể mà bạn phải nộp, sau đó tải xuống các biểu mẫu này.
Note: The name and business address of the applicant or provider on the application, the CLIA Certificate, and the State Clinical Laboratory License/Registration (or exemption) must exactly match.
4. Giấy phép lái xe hoặc thẻ căn cước do tiểu bang cấp (cấp tại 50 tiểu bang Hoa Kỳ hoặc Quận Columbia) của nhà cung cấp hoặc người ký đơn có thẩm quyền ràng buộc hợp pháp với nhóm nhà cung cấp. Chữ ký phải là của nhà cung cấp, trừ khi nhà cung cấp là một tập đoàn, cơ quan chính phủ hoặc tổ chức phi lợi nhuận. Nếu nhà cung cấp là một trong ba loại thực thể này và đơn đăng ký sẽ được ký bởi một người khác ngoài nhà cung cấp, vui lòng gửi tài liệu xác định thẩm quyền của người ký để ràng buộc pháp lý với công ty hoặc tổ chức phi lợi nhuận hoặc đại diện cho cơ quan chính phủ.
5. Xác minh Mã số nhận dạng chủ lao động liên bang (FEIN) hoặc Mã số nhận dạng người nộp thuế cá nhân (ITIN) , nếu không sử dụng số an sinh xã hội, bằng cách gửi tài liệu hiện tại do Sở Thuế vụ (IRS) tạo. Các tài liệu duy nhất được chấp nhận bao gồm Thư 147-C do IRS lập, Mẫu 941 (Báo cáo thuế liên bang hàng quý của người sử dụng lao động) do IRS lập, Mẫu 8109-C (Phiếu gửi tiền) do IRS lập hoặc Mẫu SS-4 do IRS lập (chỉ có Thông báo xác nhận chính thức về việc chỉ định FEIN/ITIN). Lưu ý: Tên hợp pháp của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn phải trùng khớp chính xác với tên trên tài liệu do IRS tạo; và người nộp đơn/nhà cung cấp phải là chủ sở hữu hoặc cán bộ của tổ chức được liệt kê trên tài liệu của IRS. Để biết thêm thông tin, vui lòng truy cập IRS hoặc gọi cho họ theo số (800) 829-4933.
6. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
7. Giấy phép bán hàng do Hội đồng bình đẳng của tiểu bang California cấp, nếu có. Lưu ý: Tên doanh nghiệp và địa chỉ doanh nghiệp của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn phải trùng khớp với tên doanh nghiệp và địa chỉ doanh nghiệp trên giấy phép của người bán. Để biết thêm thông tin, hãy đến Hội đồng Bình đẳng hoặc gọi cho họ theo số (916) 445-6362.
8. Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number, if applicable, of the applicant or provider on all forms must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
9. Giấy chứng nhận bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp với số tiền không dưới 100.000 đô la cho mỗi khiếu nại và tổng số tiền tối thiểu hàng năm là 300.000 đô la. Xác minh có thể chấp nhận được là giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc tờ khai do công ty bảo hiểm cấp, trong đó có ghi rõ tên công ty bảo hiểm, tên người được bảo hiểm, ngày có hiệu lực và giới hạn bảo hiểm. Lưu ý: Tên của nhà cung cấp nhóm, như xuất hiện trên FNP hoặc FBNS, Giấy phép Phòng thí nghiệm lâm sàng California và giấy phép hành nghề, phải trùng khớp với tên trên giấy tờ xác minh bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp của nhóm.
10. Luật pháp California yêu cầu phải có Giấy chứng nhận bảo hiểm bồi thường lao động nếu doanh nghiệp của bạn có một hoặc nhiều nhân viên. Xác minh có thể chấp nhận được là bằng chứng về việc tự bảo hiểm hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc tờ khai do công ty bảo hiểm cấp có ghi rõ tên công ty bảo hiểm, tên và địa chỉ kinh doanh của bên được bảo hiểm và ngày có hiệu lực. Nếu không yêu cầu bảo hiểm bồi thường tai nạn lao động, bạn phải cung cấp lời giải thích. Lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp phải trùng khớp chính xác với tên và địa chỉ của người được bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm.
11. Hợp đồng thuê đã ký, nếu cơ sở kinh doanh không thuộc sở hữu của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp. Lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh của nhóm nhà cung cấp phải trùng khớp chính xác với tên và địa chỉ của bên thuê trên hợp đồng cho thuê.
12. Thỏa thuận hợp tác được thực hiện đầy đủ, nếu doanh nghiệp của bạn là một quan hệ hợp tác. Có thể tránh được sự chậm trễ trong quá trình xử lý bằng cách chỉ ra liệu thực thể đó là Công ty hợp danh hay Công ty hợp danh hữu hạn và cũng gửi những thông tin sau:
a) Đối với Hợp danh chung, danh sách tất cả các đối tác có tỷ lệ sở hữu hoặc quyền kiểm soát đối với mỗi đối tác; hoặc
b) Đối với Công ty hợp danh có hạn chế, thông tin xác định Đối tác chung và danh sách tất cả các đối tác có tỷ lệ sở hữu hoặc quyền kiểm soát đối với mỗi đối tác.
Để xác minh hoặc thay đổi tên và/hoặc trạng thái quan hệ đối tác của bạn hoặc để biết thêm thông tin, vui lòng truy cập Cổng thông tin doanh nghiệp California của Bộ trưởng Ngoại giao và nhấp vào liên kết “Tìm kiếm doanh nghiệp California” hoặc liên kết phù hợp khác.
13. Nếu doanh nghiệp của bạn là một tập đoàn, bạn có thể tránh được sự chậm trễ trong quá trình xử lý bằng cách đính kèm một bản sao Điều lệ công ty đã nộp từ Bộ trưởng Ngoại giao và danh sách tên và chức danh của các giám đốc và cán bộ, cùng với tỷ lệ sở hữu và quyền kiểm soát của mỗi người.
To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
14. Trách nhiệm của người kế nhiệm với Thỏa thuận trách nhiệm chung và riêng (DHCS 6217), nếu có.
15. If you are enrolling as a Facility-Based Provider Group, please ensure you meet the other specific enrollment requirements and submit all additional required documentation. For further information, visit the Medi-Cal and click on the “Provider Enrollment” link, and then “Statutes, Regulations and Provider Bulletins.”