Thông tin về đơn xin cung cấp dịch vụ vận chuyển y tế và dịch vụ vận chuyển không khẩn cấp
Các nhà cung cấp dịch vụ vận chuyển y tế (cấp cứu và không cấp cứu) và các nhà cung cấp dịch vụ vận chuyển phi y tế đều phải nộp đơn đăng ký thông qua PAVE (Ứng dụng và Xác thực Đăng ký Nhà cung cấp). Bản trình chiếu PowerPoint này sẽ hỗ trợ bạn bắt đầu quy trình đăng ký nhà cung cấp dịch vụ trong hệ thống PAVE. Nó cũng mô tả quy trình xét duyệt hồ sơ.
Các nhà cung cấp dịch vụ vận chuyển hiện đang đăng ký Medi-Cal với tư cách là nhà cung cấp Dịch vụ Vận chuyển Y tế Không Khẩn cấp (NEMT) và muốn cung cấp dịch vụ Vận chuyển Không Y tế (NMT) có thể yêu cầu trở thành nhà cung cấp NMT và cung cấp dịch vụ NMT, theo định nghĩa của các điều khoản 14132 (ad)(2)(i) và 14132 (ad)(2)(ii) của Bộ luật W&I. Các nhà cung cấp dịch vụ vận chuyển y tế phi khẩn cấp (NEMT) hiện tại phải gửi yêu cầu thay đổi bổ sung đầy đủ để thêm dịch vụ NMT vào danh sách đăng ký hiện có của họ bằng hệ thống trực tuyến PAVE . Các nhà cung cấp dịch vụ NEMT muốn sử dụng các phương tiện NEMT đã được báo cáo để cung cấp dịch vụ NEMT cũng phải báo cáo điều đó cho Sở bằng cách gửi yêu cầu Thay đổi Bổ sung đầy đủ thông qua hệ thống trực tuyến PAVE .
Các nhà cung cấp hiện đang đăng ký có thể bổ sung thêm phương tiện NMT hoặc phương tiện NEMT mới bằng cách gửi yêu cầu Thay đổi Bổ sung đầy đủ thông qua hệ thống trực tuyến PAVE . Bản sao giấy đăng ký xe thương mại của Sở Giao thông Vận tải (DMV) và bằng chứng bảo hiểm xe thương mại phải được đính kèm.
Phí nộp đơn
Kể từ ngày 1, 2013 tháng 1, các ứng viên yêu cầu đăng ký làm Nhà cung cấp Dịch vụ Vận chuyển Y tế phải trả phí đăng ký khi nộp đơn. Các yêu cầu về lệ phí đăng ký Medi-Cal để tuân thủ Điều 42 Bộ luật Liên bang Mục 455.460 Bản tin của nhà cung cấp theo quy định cung cấp thông tin cụ thể về yêu cầu này. Để biết thông tin về lệ phí đăng ký hiện hành, vui lòng xem mục Tài nguyên trên trang Bộ phận Đăng ký Nhà cung cấp Medi-Cal.
Tài liệu cần thiết
Thu thập các tài liệu cần thiết được liệt kê bên dưới, nếu có, để tải chúng lên PAVE khi bạn hoàn thành đơn đăng ký PAVE của mình.
Vui lòng đảm bảo các tài liệu được tải lên có thể đọc được:
Xác minh Mã số định danh người sử dụng lao động liên bang (FEIN) hoặc Mã số định danh người nộp thuế cá nhân (ITIN), nếu không sử dụng số an sinh xã hội, bằng cách nộp tài liệu do Sở Thuế vụ (IRS) hiện hành cấp. Các giấy tờ duy nhất được chấp nhận bao gồm Thư 147-C do IRS cấp, Mẫu 941 do IRS cấp (Tờ khai thuế liên bang hàng quý của người sử dụng lao động), Mẫu 8109-C do IRS cấp (Phiếu nộp tiền), hoặc Mẫu SS-4 do IRS cấp (chỉ có Thông báo xác nhận chính thức về việc cấp mã số FEIN/ITIN). Lưu ý: Tên pháp lý của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn đăng ký phải hoàn toàn trùng khớp với tên trên tài liệu do IRS tạo ra; và người nộp đơn/nhà cung cấp phải là chủ sở hữu hoặc cán bộ của thực thể được liệt kê trên tài liệu của IRS. Để biết thêm thông tin, vui lòng truy cập trang web của IRS hoặc gọi điện cho họ theo số (800) 829-4933.
Giấy phép kinh doanh địa phương, giấy chứng nhận thuế và giấy phép hoạt động của bất kỳ thành phố và/hoặc quận nào nơi hoạt động kinh doanh được tiến hành. Lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn đăng ký phải hoàn toàn trùng khớp với tên và địa chỉ kinh doanh trên tất cả các giấy phép và chứng nhận địa phương. Nếu doanh nghiệp của bạn không cần giấy phép kinh doanh, vui lòng nộp văn bản xác nhận từ chính quyền thành phố/quận nơi bạn cư trú, trong đó nêu rõ doanh nghiệp của bạn không cần bất kỳ giấy phép nào. Để biết thêm thông tin chi tiết, vui lòng liên hệ với văn phòng cấp giấy phép kinh doanh của thành phố bạn và/hoặc truy cập Hiệp hội các Quận của Tiểu bang California và nhấp vào liên kết “Các Quận của California”, rồi chọn “Trang web của Quận”.
Giấy xác nhận tên doanh nghiệp giả (Fictitious Business Name Statement - FBNS) đã được ghi nhận/đóng dấu, do quận nơi đặt trụ sở chính của doanh nghiệp cấp, nếu sử dụng tên doanh nghiệp giả VÀ tên doanh nghiệp đó khác với tên pháp lý trên đơn đăng ký của bạn. Ví dụ, trong trường hợp của một công ty, bất kỳ tên nào khác với tên công ty đã được đăng ký với Bộ trưởng Ngoại giao đều yêu cầu FBNS. Lưu ý: Tên doanh nghiệp và địa chỉ doanh nghiệp của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn đăng ký, tất cả các giấy phép/giấy chứng nhận kinh doanh địa phương và FBNS phải hoàn toàn trùng khớp. Để xác định cơ quan cấp quận có thẩm quyền nơi đăng ký tên doanh nghiệp giả, vui lòng truy cập Hiệp hội các Quận của Tiểu bang California và nhấp vào liên kết “Các Quận của California”, sau đó chọn “Trang web của Quận”.
Thỏa thuận hợp tác đã được ký kết đầy đủ, nếu doanh nghiệp của bạn là một công ty hợp danh. Có thể tránh được sự chậm trễ trong quá trình xử lý bằng cách cho biết liệu thực thể đó là Công ty hợp danh thông thường hay Công ty hợp danh hữu hạn và đồng thời nộp các thông tin sau:
Đối với Công ty hợp danh thông thường, danh sách tất cả các đối tác với tỷ lệ sở hữu hoặc quyền kiểm soát của mỗi người; hoặc
Đối với Công ty hợp danh hữu hạn, thông tin xác định Đối tác quản lý chung và danh sách tất cả các đối tác với tỷ lệ sở hữu hoặc quyền kiểm soát của mỗi người.
Để xác minh hoặc thay đổi tên và/hoặc trạng thái của công ty hợp danh của bạn hoặc để biết thêm thông tin, vui lòng truy cập Cổng thông tin Doanh nghiệp California của Bộ Ngoại giao và nhấp vào liên kết “Tìm kiếm Doanh nghiệp California” hoặc liên kết thích hợp khác.
Nếu doanh nghiệp của bạn là một công ty cổ phần, bạn có thể tránh được sự chậm trễ trong quá trình xử lý bằng cách đính kèm bản sao Điều lệ thành lập công ty đã được nộp tại Văn phòng Thư ký Tiểu bang, cùng với danh sách tên và chức danh của các giám đốc và cán bộ điều hành, kèm theo tỷ lệ sở hữu và quyền kiểm soát của mỗi người. Để xác minh hoặc thay đổi tên và/hoặc tình trạng của công ty bạn hoặc để biết thêm thông tin, vui lòng truy cập Cổng thông tin Doanh nghiệp California của Bộ Ngoại giao và nhấp vào liên kết “Tìm kiếm Doanh nghiệp California” hoặc liên kết thích hợp khác.
Giấy chứng nhận bảo hiểm trách nhiệm thương mại (bảo hiểm trách nhiệm kinh doanh, trách nhiệm chung, trách nhiệm toàn diện hoặc bảo hiểm mặt bằng văn phòng) với số tiền không dưới 100.000 đô la cho mỗi yêu cầu bồi thường và tổng số tiền tối thiểu hàng năm là 300.000 đô la. Giấy tờ xác minh hợp lệ là bằng chứng về việc tự bảo hiểm, hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảng kê khai do công ty bảo hiểm cấp, trong đó có tên công ty bảo hiểm, tên và địa chỉ kinh doanh của người được bảo hiểm, ngày hiệu lực và giới hạn bảo hiểm. Lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh, bao gồm cả số phòng nếu có, của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp trên đơn đăng ký phải hoàn toàn trùng khớp với tên và địa chỉ của người được bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc tờ khai.
Theo luật California, doanh nghiệp của bạn bắt buộc phải có Giấy chứng nhận bảo hiểm bồi thường tai nạn lao động nếu có một hoặc nhiều nhân viên. Giấy tờ xác minh hợp lệ là bằng chứng về việc tự bảo hiểm, hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc tờ khai do công ty bảo hiểm cấp, trong đó có tên công ty bảo hiểm, tên người được bảo hiểm và ngày hiệu lực. Nếu không yêu cầu bảo hiểm bồi thường tai nạn lao động, cần phải có lời giải thích. Lưu ý: Tên của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp phải trùng khớp chính xác với tên của người được bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm.
Hợp đồng thuê nhà đã ký, nếu mặt bằng kinh doanh không thuộc sở hữu của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp. Lưu ý: Tên và địa chỉ kinh doanh của người nộp đơn hoặc nhà cung cấp phải hoàn toàn trùng khớp với tên và địa chỉ của người thuê trên hợp đồng thuê.
Trách nhiệm kế thừa với thỏa thuận trách nhiệm liên đới (DHCS 6217), nếu có.
Thông tin xe cứu thương, nếu có
Bản sao Giấy chứng nhận CHP 301 hiện hành
Bản sao Giấy chứng nhận EMS địa phương
Bản sao Giấy phép xe cứu thương CHP
Thông tin tài xế xe cứu thương
Bản sao Giấy chứng nhận tài xế xe cứu thương
Bản sao Giấy phép lái xe của tài xế xe cứu thương
Thông tin máy bay, nếu có
Bản sao Giấy chứng nhận FAA
Bản sao Giấy chứng nhận EMS
Tuyên bố trên giấy tiêu đề của công ty về nơi cất giữ máy bay
Thông tin phi công
Bản sao Giấy phép phi công FAA {
Thông tin xe chở cáng và/hoặc xe lăn
Bản sao Giấy đăng ký xe thương mại DMV
Bản sao Giấy chứng nhận bảo hiểm xe thương mại
Bản sao Giấy chứng nhận Kiểm tra Hệ thống An toàn Xe (VSSI) (nếu có)
Bản sao Giấy phép Xe Đặc biệt (nếu có)
Thông tin Tài xế Xe chở Rác và/hoặc Xe lăn
Bản sao Bản in Hồ sơ Lái xe của DMV
Bản sao Giấy chứng nhận Sơ cứu
Bản sao Giấy chứng nhận CPR
Bản sao Kết quả Xét nghiệm Ma túy Tiêu chuẩn trước khi Tuyển dụng (liệt kê các loại ma túy đã được xét nghiệm)
Bản sao Kết quả Xét nghiệm Nồng độ Cồn
sao Giấy phép Lái xe California {
Bản sao Giấy phép Lái xe Đặc biệt (nếu có)
Giấy phép Lái xe hoặc thẻ căn cước do tiểu bang cấp (được cấp trong 50 tiểu bang của Hoa Kỳ hoặc Quận Columbia) của nhà cung cấp, hoặc người ký đơn có thẩm quyền ràng buộc pháp lý người nộp đơn hoặc nhà cung cấp. Chữ ký phải là của nhà cung cấp, trừ trường hợp nhà cung cấp là một công ty. Nếu nhà cung cấp là một công ty và đơn đăng ký sẽ được ký bởi một người khác ngoài nhà cung cấp, vui lòng nộp bản sao điều lệ của công ty quy định thẩm quyền của người ký để ràng buộc pháp lý công ty.