Tài liệu Hỏi & Đáp về Hội nhập Nhi khoa (Q&A)
Tháng 1 8, 2025 (thay thế phiên bản tháng 12 23, 2024 )
The Department of Health Care Services (DHCS) created this Pediatric Integration Q&A document based upon stakeholder feedback received during recent meetings and via email. Updated language from the prior version of this Q&A document is bolded and bracketed for ease of review. DHCS recognizes that not all questions and/or scenarios may be addressed in this Q&A document but will work to incorporate additional information into a forthcoming Frequently Asked Questions (FAQ) document that will be released and published on DHCS’ Medi-Cal Rx website in mid-January. To this end, should you have any additional questions, please submit them to DHCS via email at RxCarveout@dhcs.ca.gov or to the Medi-Cal Rx Education and Outreach team via email at MediCalRxEducationOutreach@primetherapeutics.com so they can be included in the forthcoming FAQ document.
Câu hỏi chung
1. Hội nhập nhi khoa là gì?
Pediatric Integration refers to the ending of the Medi-Cal Rx Transition Policy and reinstatement of utilization management (UM) edits/controls, including, but not limited to, quantity and frequency limitations and prior authorization (PA) request requirements for Medi-Cal members 21 years of age and younger. Pediatric Integration applies to both pediatric Medi-Cal and California Children’s Services (CCS) eligible members receiving services through Medi-Cal and CCS. [Effective January 31, 2025, the following will occur:]
» Đối với các liệu pháp/đơn thuốc mới, tất cả các yêu cầu bồi thường của hiệu thuốc sẽ lại phải tuân theo các chỉnh sửa/kiểm soát của UM và các yêu cầu của PA, như được nêu trong các chính sách phúc lợi hiệu thuốc của Medi-Cal Rx và CCS.
» Đối với các liệu pháp/đơn thuốc liên tục, trong thời gian không dưới 60 ngày, nếu yêu cầu bồi thường bị từ chối với Từ chối 75 (yêu cầu PA) nhưng thành viên Medi-Cal có lịch sử yêu cầu bồi thường gần đây (thời gian xem xét 15 tháng), thì yêu cầu bồi thường sẽ được thanh toán mà không cần PA bổ sung. Phương pháp này nhằm mục đích cung cấp cho các nhà cung cấp và người kê đơn thêm thời gian để điều chỉnh các quy trình nội bộ và lập kế hoạch tốt hơn cho các yêu cầu PI, cũng như gửi PA chủ động.
- Please note that continuing therapies/prescriptions for a Medi-Cal member will still be subject to all other Medi-Cal Rx policy requirements, including but not limited to UM edits for quantity and frequency limits. These may result in a claim reject for a different reason or a PA request being needed to establish medical necessity.
- Tất cả các PA hiện được chấp thuận sẽ vẫn có hiệu lực; ngày PA được chấp thuận và có hiệu lực sẽ không được thay đổi.
- Xin lưu ý rằng DHCS sẽ ban hành thông báo trước 30 ngày trước khi khôi phục Reject 75 (yêu cầu PA) đối với các liệu pháp/đơn thuốc đang tiếp tục, việc này sẽ diễn ra không sớm hơn ngày 31, 2025 tháng 3.
2. Chính sách của Cơ quan cung cấp bảng điều khiển CCS là gì?
Là một phần của nỗ lực Tích hợp Nhi khoa, DHCS đã xây dựng Chính sách Quyền hạn Nhà cung cấp của Hội đồng CCS. Chính sách này công nhận chuyên môn và chứng chỉ bổ sung cần có của Nhà cung cấp trong Hội đồng CCS, cho phép các nhà cung cấp trong hội đồng là bác sĩ hoặc Y tá hành nghề được chứng nhận (CNP) kê đơn cho tất cả các thành viên đủ điều kiện tham gia Medi-Cal hoặc CCS nhi khoa từ 20 tuổi trở xuống mà không cần phải nộp PA cho các loại thuốc được bảo hiểm, sản phẩm dinh dưỡng qua đường tiêu hóa và vật tư y tế dùng một lần, với một số trường hợp ngoại lệ. Chính sách này nhằm mục đích giảm bớt gánh nặng hành chính không cần thiết và cải thiện khả năng tiếp cận kịp thời các quyền lợi về dược phẩm.
3. DHCS đã chuẩn bị như thế nào cho khối lượng PA tăng lên, yêu cầu bồi thường bị từ chối và khối lượng cuộc gọi đến tổng đài liên quan đến Tích hợp Nhi khoa?
Tương tự như việc phục hồi chức năng cho người lớn, thiết kế của Chương trình Tích hợp Nhi khoa là nỗ lực dựa trên dữ liệu bắt đầu bằng việc phân tích các khiếu nại lịch sử và dữ liệu PA. Bằng cách hợp tác với các bên liên quan, DHCS đã xác định các cơ hội để giảm khối lượng công việc hành chính liên quan đến việc nộp PA bằng cách thêm các loại thuốc và sản phẩm dành cho nhi khoa vào Danh mục thuốc theo hợp đồng (CDL) và Danh mục sản phẩm được bảo hiểm; điều chỉnh các tiêu chí lâm sàng của Medi-Cal và CCS; và khởi xướng Chính sách thẩm quyền nhà cung cấp của Hội đồng CCS. [Đầu tháng 1, DHCS đã điều chỉnh cách tiếp cận chính sách của mình để thực hiện PI, như được mô tả chi tiết hơn trong câu hỏi số 1 ở trên.]
4. DHCS đã chuẩn bị cho các bác sĩ kê đơn và hiệu thuốc như thế nào để ứng phó với những thay đổi về Tích hợp Nhi khoa diễn ra vào ngày 31, 2025 tháng 1?
Tương tự như việc phục hồi chức năng cho người lớn, DHCS đã thực hiện phương pháp tiếp cận nhiều bước đối với hoạt động giáo dục và tiếp cận hòa nhập nhi khoa, bao gồm những nội dung sau:
- Phát hành ba cảnh báo trước như sau:
- Cảnh báo 90 ngày vào tháng 10 31, 2024
- Cảnh báo 60 ngày vào tháng 11 27, 2024
- Cảnh báo 30 ngày vào tháng 12 31, 2024
- Posting Pediatric Integration resource materials on DHCS’ Medi-Cal Rx website under “Education and Outreach”.
- Delivering live, interactive presentations starting in November and continuing through January to key stakeholder groups and associations within the pediatric community representing children’s hospitals, managed care plans, physician organizations, advocates, and those who serve this population.
- Xin lưu ý rằng DHCS đã sử dụng phản hồi từ các hội thảo trực tuyến của bên liên quan để cung cấp thông tin cho việc phát triển các nguồn tài nguyên giáo dục.
- Lên kế hoạch cho các hội thảo trực tuyến hàng tuần do Medi-Cal Rx tổ chức, bắt đầu từ giữa tháng 1, để xem xét các chính sách và thủ tục gửi yêu cầu bồi thường thuốc và PA cho các thành viên nhi khoa.
- Có kế hoạch tổ chức giờ làm việc chuyên biệt cho Medi-Cal Rx Pediatric Integration vào tháng 1 năm 2025 để giải đáp các câu hỏi cụ thể trước khi triển khai.
- Đề xuất sắp xếp và lên lịch các buổi hỗ trợ/hỗ trợ kỹ thuật riêng lẻ theo yêu cầu của các nhóm bên liên quan.
- Triển khai thêm đại diện Trung tâm dịch vụ khách hàng (CSC) Medi-Cal Rx để giúp giải quyết lượng cuộc gọi tăng cao và trả lời các câu hỏi.
5. Tôi có thể tìm hiểu thêm về Rx Pediatric Integration ở đâu?
To learn out more about Pediatric Integration, including how to obtain individualized technical assistance/support, please visit DHCS’ Medi-Cal Rx website. Under the Education and Outreach page, you will find a Pediatric Integration tab with links to key documents and information about webinars, video recordings, and other support materials.
6. Nhà cung cấp dược phẩm nên lập hóa đơn như thế nào cho các thành viên đủ điều kiện tham gia Medi-Cal và CCS (trẻ sơ sinh) chưa có số nhận dạng thành viên Medi-Cal (ID) riêng?
For Medi-Cal and CCS-eligible members (newborns) who do not have their own Medi-Cal member ID, pharmacy providers should submit claims for any Medi-Cal Rx pharmacy benefits under the Medi-Cal member’s (newborn’s) mother’s ID number. This can occur for up to 60 days following birth, and thereafter any claims will need to be submitted with the Medi-Cal member’s (newborn’s) own Medi-Cal member ID number. Claims for newborns will be identified via the Relationship Code and PA Type Code (PATC). A submitted value of ’03’ – Dependent and a PATC value of ‘8’ will identify the member as a newborn on the claim. If the pharmacy appropriately identifies the claim as a newborn, the CCS Panel Provider Authority policy will apply and the claim will be processed with an age under one (1) year of age. If the claim is not appropriately identified as a newborn, the claim will be processed using the mother’s age.
Yêu cầu ủy quyền trước
7. Khi nào các nhà cung cấp dược phẩm và người kê đơn có thể bắt đầu gửi PA cho các thành viên đủ điều kiện tham gia Medi-Cal và CCS dưới 22 tuổi tới Medi-Cal Rx?
Bắt đầu từ ngày 31 tháng 1, các nhà cung cấp dược phẩm có thể nộp PA chủ động, lên đến 100 ngày trước ngày bắt đầu đơn thuốc mới hoặc ngày mua đơn thuốc gia hạn hoặc mua lại yêu cầu PA, ngoại trừ các thành viên đủ điều kiện tham gia Medi-Cal và CCS dưới một (1) tuổi.
8. Tại sao PA chủ động không được chấp nhận cho các thành viên đủ điều kiện tham gia Medi-Cal và CCS dưới (một) 1 tuổi?
Due to potentially rapid changes in a Medi-Cal or CCS-eligible member’s health status, PA requests for medications, enteral nutrition products, and medical supplies for Medi-Cal or CCS-eligible members younger than one (1) year of age should be submitted at the time prescription is needed. CCS-paneled Physicians and CNPs are not subject to this age limitation and may prescribe for Medi-Cal and CCS-eligible members under one (1) year of age without submitting a PA, in accordance with the CCS Panel Provider Authority policy. Please note that drugs and products excluded from CCS Panel Provider Authority will require a PA, regardless of member age.
9. Tại sao yêu cầu PA và chỉnh sửa/kiểm soát UM lại cần thiết đối với các thành viên đủ điều kiện của CCS nếu việc điều trị đã được chấp thuận cho tình trạng đủ điều kiện của CCS?
Các biện pháp kiểm soát của UM, bao gồm PA, là cần thiết để đảm bảo an toàn cho các thành viên đủ điều kiện tham gia Medi-Cal và CCS cũng như tính toàn vẹn của chương trình. DHCS đã nỗ lực cải thiện sự phối hợp và giảm gánh nặng hành chính bằng cách thống nhất các tiêu chí lâm sàng của Medi-Cal và CCS, thêm các sản phẩm dành cho nhi khoa vào Danh sách sản phẩm được bảo hiểm và CDL, đồng thời thực hiện Quyền cung cấp dịch vụ của Hội đồng CCS. Việc giám sát của PA đối với các loại thuốc theo toa, vật tư y tế và các sản phẩm đường ruột cung cấp thêm một lớp an toàn, hiệu quả, nhu cầu thiết yếu, chi phí và khả năng sử dụng sai mục đích, như được nêu trong Bộ luật Phúc lợi và Viện dưỡng, mục 14105.39 và Tiêu đề 22, Bộ luật Quy định của California, mục 51313.6, trong trường hợp việc sử dụng nằm ngoài các thông số mong đợi bao gồm nhưng không giới hạn ở các hướng dẫn của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Liên bang và các tiêu chuẩn thực hành cộng đồng.
10. Nếu một thành viên nhi khoa đủ điều kiện tham gia Medi-Cal hoặc CCS được xuất viện, liệu thuốc có cần phải nộp PA không?
PA submission requirements for pediatric Medi-Cal and CCS-eligible members are driven by several factors including, but not limited to, whether the prescriber has CCS Panel Provider Authority, whether the medications are included under that Authority, and program scope of coverage. Additional factors such as UM edits/controls including quantity and frequency limits could also impact whether a PA is required. [Please see response #1 above for more information about DHCS’ adjusted policy approach for continued therapies/prescriptions that may not require a PA as of January 31, 2025.]
11. Danh sách thuốc và sản phẩm bị loại trừ khỏi Cơ quan cung cấp bảng CCS được lưu ở đâu?
Các loại thuốc và sản phẩm bị loại khỏi Cơ quan cung cấp dịch vụ của Hội đồng CCS được xác định trong Danh sách mã thuốc quốc gia được Medi-Cal Rx chấp thuận (NDC). Ấn phẩm đầu tiên có thông tin này sẽ có trước ngày 31 tháng 1, 2025, với các bản cập nhật hàng tháng được xuất bản vào đầu mỗi tháng bắt đầu từ tháng 2.
Báo cáo
12. DHCS chia sẻ rằng sẽ có hoạt động giám sát nội bộ hàng quý. DHCS vui lòng làm rõ mục đích và trọng tâm cũng như liệu thông tin này có được công bố rộng rãi hay không?
The intent of DHCS’ additional quarterly monitoring, which will be internal-only and not publicly released, is to regularly gather claims and PA data. This data will be used by DHCS to glean information and make data-driven changes, if necessary, to the Medi-Cal Rx pharmacy benefits and CCS Panel Provider Authority policy.
13. DHCS có công khai công bố bất kỳ dữ liệu nào để báo cáo tác động của Chương trình Tích hợp Nhi khoa không?
Tương tự như báo cáo được công bố sau mỗi giai đoạn triển khai để phục hồi quyền lợi cho người lớn, DHCS sẽ công bố báo cáo tóm tắt hàng tuần bao gồm dữ liệu về khối lượng khiếu nại, PA và cuộc gọi đến Medi-Cal Rx CSC. DHCS ủng hộ tính minh bạch trong quá trình này và cam kết hợp tác chặt chẽ với các bên liên quan có những câu hỏi và/hoặc mối quan tâm cụ thể.
Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa
14. Liệu Pediatric Integration có tác động đến các sản phẩm dinh dưỡng qua đường tiêu hóa không?
Có, việc khôi phục các chỉnh sửa/kiểm soát UM, bao gồm chỉnh sửa về số lượng và yêu cầu PA, theo Tích hợp Nhi khoa áp dụng cho tất cả các quyền lợi về dược phẩm Medi-Cal Rx được bảo hiểm.
15. Cơ quan cung cấp bảng điều khiển CCS có áp dụng cho các sản phẩm dinh dưỡng đường ruột không?
Quyền cung cấp bảng điều khiển CCS áp dụng cho tất cả các sản phẩm dinh dưỡng đường ruột theo hợp đồng trong phạm vi lượng calo tối đa hàng ngày đã thiết lập. Các sản phẩm dinh dưỡng đường ruột không theo hợp đồng và các sản phẩm dinh dưỡng đường ruột được kê đơn ngoài các thông số sử dụng đã thiết lập đều bị loại trừ khỏi Cơ quan này.
16. Nhà cung cấp có cần phải cập nhật PA cho hương vị dinh dưỡng đường ruột thay thế khi hương vị theo PA đang hết hàng và là cùng một sản phẩm không?
Chính sách bảo hiểm dinh dưỡng qua đường tiêu hóa cho phép hoán đổi giữa các sản phẩm dinh dưỡng qua đường tiêu hóa đã ký hợp đồng trong cùng một loại/danh mục sản phẩm. Để biết thêm thông tin về tình trạng thiếu sản phẩm và khả năng hoán đổi sản phẩm, vui lòng tham khảo Mục 12.8 của Sổ tay cung cấp thuốc theo toa Medi-Cal và Câu hỏi thường gặp về dinh dưỡng đường ruột theo toa Medi-Cal.
17. DHCS đã thiết lập giới hạn số lượng cho các sản phẩm dinh dưỡng đường ruột như thế nào?
The enteral nutrition quantity limits are based on published guidelines, including national Food and Nutrition recommendations, which were reviewed by DHCS and are included in published Medi-Cal Rx policy. Claims submitted for quantities that exceed published policy limitations can be approved with a PA request demonstrating medical necessity. PA requests are reviewed by Medi-Cal Rx and responses sent to the submitter within 24 hours. If medical necessity cannot be established for the quantity requested, Medi-Cal Rx will have the ability to approve the request with modifications that reflect the pediatric Medi-Cal or CCS-eligible member’s daily caloric needs and other pertinent clinical considerations that may apply. In the meantime, the pediatric Medi-Cal or CCS-eligible member may obtain the needed formula within caloric limits. Additional information on Enteral Nutrition Dispensing Quantity Limitations can be found in Section 12.6 of the Medi-Cal Rx Provider Manual. Maximum Quantity limits for each product for a 31-day supply are published on the List of Contracted Enteral Nutrition Products.
yêu sách
18. Quyền thay thế khẩn cấp trong 14 ngày có còn được áp dụng trong quá trình Tích hợp Medi-Cal Rx Nhi khoa không?
Có, các nhà cung cấp dược phẩm có thể sử dụng quyền phủ quyết khẩn cấp trong 14 ngày để đảm bảo rằng các thành viên đủ điều kiện tham gia Medi-Cal hoặc CCS nhi khoa nhận được các quyền lợi về dược phẩm kịp thời. Chương trình Medi-Cal Rx Pediatric Integration không ảnh hưởng đến chính sách này.
Đăng ký nhà cung cấp bảng điều khiển CCS
19. Tôi là Nhà cung cấp tấm pin CNP và CCS. Tôi được thông báo rằng tôi cần phải nộp PA cho một loại thuốc không yêu cầu PA đối với Nhà cung cấp được CCS ủy quyền. Tại sao lại như vậy?
Nếu bạn đã nộp đơn xin trở thành Nhà cung cấp dịch vụ được CCS phê duyệt trước tháng 10 năm 2023, bạn sẽ được chỉ định là Y tá đã đăng ký (RN) tại thời điểm đó. Để đủ điều kiện trở thành Nhà cung cấp tấm pin CCS với tư cách là CNP, bạn sẽ cần phải được đăng ký làm CNP. Để xác minh tình trạng nhà cung cấp và/hoặc gửi đơn đăng ký CCS mới, vui lòng truy cập trang web Đơn đăng ký CCS Panel .
20. Tôi là bác sĩ đã đăng ký Medi-Cal nhưng hiện tại không phải là Nhà cung cấp Bảng CCS. Tôi có thể nộp đơn xin tư cách thành viên CCS Panel không?
Có, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe điều trị cho các thành viên đủ điều kiện tham gia CCS được khuyến khích nộp đơn xin Tư cách Hội đồng CCS. Mọi thắc mắc liên quan đến trình độ chuyên môn và quy trình nộp đơn có thể gửi tới ProviderPaneling@dhcs.ca.gov. Trạng thái Hội đồng CCS không chỉ giới hạn ở các bác sĩ và CNP; tuy nhiên, Quyền của Hội đồng CCS cho phép người kê đơn viết đơn thuốc cho hầu hết các loại thuốc và sản phẩm dược phẩm cho các thành viên đủ điều kiện tham gia Medi-Cal hoặc CCS nhi khoa mà không cần nộp PA thì chỉ giới hạn ở các bác sĩ và CNP. Để biết thêm thông tin về CCS Paneling, vui lòng truy cập trang web của DHCS Trở thành Nhà cung cấp CCS.
21. Tôi có đủ điều kiện để được cấp Quyền cung cấp tấm pin CCS nếu tôi không phải là Nhà cung cấp tấm pin CCS không?
Để đủ điều kiện tham gia Cơ quan cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe CCS, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe phải là bác sĩ lâm sàng đã đăng ký Medi-Cal và là Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe CCS đã đăng ký. Hiện tại, chỉ có bác sĩ và CNP mới đủ điều kiện để được cấp Quyền cung cấp bảng điều khiển CCS.
22. Tại sao Quyền cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe toàn diện của CCS chỉ áp dụng cho các thành viên nhi khoa từ 20 tuổi trở xuống?
Việc phục hồi tư cách người lớn được áp dụng cho các thành viên Medi-Cal từ 22 tuổi trở lên. Chương trình Tích hợp Nhi khoa áp dụng cho các thành viên đủ điều kiện tham gia Medi-Cal và CCS nhi khoa từ 21 tuổi trở xuống. Trong quá trình phục hồi tư cách người lớn, một năm gia hạn tạm thời đã được thêm vào các chỉnh sửa/kiểm soát UM dành cho nhóm trẻ em đủ điều kiện tham gia Medi-Cal và CCS từ 21 tuổi trở lên. Theo yêu cầu của liên bang về sàng lọc, chẩn đoán và điều trị sớm và định kỳ (EPSDT), đối tượng nhi khoa được xác định là các thành viên đủ điều kiện tham gia Medi-Cal và CCS là những người dưới 21 tuổi.