Các phòng khám đủ điều kiện phải đăng ký với Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) để tham gia Chương trình Thanh toán Duy trì Ổn định Lực lượng Lao động Phòng khám (CWSRP). Sau khi đăng ký, các phòng khám đủ điều kiện sẽ được chấp thuận để nộp đơn xin thanh toán tạm ứng thay mặt cho những nhân viên đủ điều kiện.​​ 

Hướng dẫn chung:​​ 

• Đăng ký mở vào ngày 15 tháng 11 và đóng vào ngày 28 tháng 12, 2022. Các phòng khám đủ điều kiện được khuyến khích hoàn tất đăng ký càng sớm càng tốt để giảm thiểu sự chậm trễ trong việc phê duyệt.​​ 

• Liên kết đến mẫu đăng ký sẽ có trên trang web CWSRP vào ngày 15 tháng 11.​​ 

• Nếu bạn là thành viên của một hệ thống y tế lớn, bạn chỉ cần đăng ký một lần bằng thông tin từ phòng khám hoặc tổ chức lớn nhất của bạn (có số lượng nhân viên lớn nhất), miễn là tổ chức hệ thống đủ điều kiện và là đơn vị sử dụng lao động của tất cả nhân viên trong toàn hệ thống.​​ 

• Các phòng khám không phải là nhà cung cấp dịch vụ đã đăng ký Medi-Cal phải hoàn thành và nộp Mẫu STD 204, Hồ sơ dữ liệu người nhận thanh toán tại thời điểm đăng ký.​​ 

• Có khoảng 10 mục cần điền trên mẫu đăng ký, tùy thuộc vào loại phòng khám của bạn. Vui lòng xem Phụ lục để biết thông tin bắt buộc.​​ 

• Sẽ mất khoảng 15 phút để hoàn tất mẫu đăng ký.​​ 

Những điều cần biết trước khi bắt đầu:​​ 

• Hãy giữ trình duyệt của bạn mở cho đến khi hoàn tất đăng ký. Việc đóng trình duyệt trước khi hoàn tất sẽ yêu cầu bạn phải bắt đầu lại quá trình đăng ký.​​ 

• You must click ‘Next’ on most pages to continue to the next page.​​ 

• You can return to the previous page by clicking ‘Prev’.​​ 

• Để bắt đầu quá trình đăng ký, bạn sẽ phải chấp nhận các Tuyên bố về Quyền riêng tư và Tiết lộ sau đây trước khi tiếp tục.​​ 

Tiết lộ thông tin cá nhân: Để xác thực danh tính và trình độ tham gia Chương trình thanh toán duy trì ổn định lực lượng lao động của phòng khám (CWSRP), chúng tôi có thể cần phải chia sẻ thông tin bạn cung cấp với các cơ quan tiểu bang/liên bang được ủy quyền hoặc các nhà cung cấp bên thứ ba. Mặc dù bạn có quyền lựa chọn hoàn tất quá trình đăng ký và nộp đơn, nhưng nếu không hoàn tất toàn bộ quá trình, bạn sẽ không được xác định đủ điều kiện và thực hiện các khoản thanh toán giữ lại tương ứng.​​ 

Thông báo về quyền riêng tư, Điều 1798.17 Bộ luật Dân sự: Thông tin cá nhân được thu thập trên và cùng với biểu mẫu này được bảo mật, tuân theo Thông báo về Thực tiễn Bảo mật của Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) có thể tìm thấy tại đây: https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/laws/priv/Documents/Notice-of-Privacy-Practices-English.pdf. DHCS cần thông tin này để quản lý chương trình CWSRP. DHCS sẽ không sử dụng hoặc chia sẻ thông tin này cho các mục đích khác trừ khi có sự cho phép của bạn hoặc theo quy định của pháp luật. Bạn phải cung cấp tất cả thông tin được yêu cầu trên mẫu đơn này. Nếu bạn không cung cấp đầy đủ thông tin được yêu cầu, chúng tôi có thể không quyết định được liệu bạn có đủ điều kiện nhận thanh toán hay không. Trong hầu hết các trường hợp, cá nhân (hoặc những cá nhân) có liên quan đến thông tin này đều có quyền truy cập thông tin đó. DHCS được phép thu thập thông tin này theo Điều 1492 của Bộ luật Lao động. Thông báo về quyền riêng tư này được cung cấp theo yêu cầu của Điều 1798.17 Bộ luật Dân sự California.​​ 

• To complete the registration, you will be asked to confirm the information you have entered and consent to the attestation by entering your first and last name and your title within the organization, and then click the “done” button. A successful submission response will be provided with further instructions.​​ 

Tôi xin tuyên bố dưới hình thức cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật, theo luật của tiểu bang California, rằng tất cả thông tin nêu trên trong tài liệu này và các tài liệu đính kèm là đúng sự thật, chính xác và đầy đủ theo hiểu biết và niềm tin tốt nhất của tôi. Tôi được ủy quyền gửi thông tin này thay mặt cho người nộp đơn. Tôi hiểu rằng việc nhập họ và tên vào ô bên dưới chính là chữ ký điện tử của tôi.​​ 

Lưu ý: Người chứng thực được ủy quyền phải là đối tác, cán bộ công ty hoặc đại diện chính thức của phòng khám đủ điều kiện, người có thẩm quyền ràng buộc pháp lý người nộp đơn.​​ 

• Sau khi nộp đơn đăng ký, các phòng khám đủ điều kiện sẽ nhận được email từ DHCS xác nhận rằng đơn đăng ký của họ đã được chấp nhận hoặc cần cung cấp thêm thông tin.​​ 

Chọn loại phòng khám của bạn:​​ 

Hãy chắc chắn chọn loại phòng khám phản ánh tốt nhất tổ chức của bạn. Nếu bạn có nhiều hơn một loại phòng khám được mô tả bên dưới có cùng tên, Mã số thuế (TIN) hoặc Mã số nhận dạng chủ lao động liên bang (FEIN), hãy chọn loại phòng khám có nhóm nhân viên lớn nhất.​​ 

• Trung tâm Y tế đủ điều kiện liên bang (FQHC): Các trung tâm hoặc phòng khám y tế phi lợi nhuận được tài trợ bởi liên bang, phục vụ các khu vực và cộng đồng thiếu tiếp cận dịch vụ y tế. Các trung tâm y tế cộng đồng đủ điều kiện (FQHC) cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu bất kể khả năng chi trả của bạn.​​ 

• Phòng khám sức khỏe nông thôn (RHC): Một phòng khám nằm ở vùng nông thôn, thiếu thốn dịch vụ, thiếu các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, dịch vụ chăm sóc sức khỏe cá nhân hoặc cả hai, và cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu và dịch vụ y tế phòng ngừa ở các vùng nông thôn thiếu thốn dịch vụ.​​ 

• Tổ chức tương tự FQHC: Một tổ chức đáp ứng tất cả các yêu cầu đủ điều kiện của một FQHC nhận trợ cấp theo Mục 330 của Sở Y tế Công cộng (PHS), nhưng không nhận được tiền trợ cấp.​​ 

• Tribal FQHC: Một phòng khám cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu được bảo hiểm cho bệnh nhân Medi-Cal. Các dịch vụ FQHC của bộ lạc có thể được cung cấp tại phòng khám hoặc ngoài cơ sở bởi các nhà cung cấp của bộ lạc và các nhà cung cấp không phải của bộ lạc là nhà thầu của FQHC của bộ lạc.​​ 

• Phòng khám sức khỏe dành cho người Mỹ bản địa: Một bộ phận hoạt động thuộc Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ, chịu trách nhiệm cung cấp các dịch vụ y tế và sức khỏe cộng đồng trực tiếp cho các thành viên của các bộ lạc người Mỹ bản địa được liên bang công nhận và người dân bản địa Alaska. Định nghĩa này cũng bao gồm các phòng khám sức khỏe của người Mỹ bản địa trên vùng đất của các bộ lạc liền kề với California ở một tiểu bang lân cận, cung cấp dịch vụ cho người Mỹ bản địa và gia đình của họ cư trú tại California.​​ 

• Phòng khám miễn phí​​ c: Phòng khám cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế, tư vấn, chăm sóc răng miệng và hỗ trợ pháp lý cho các cá nhân và gia đình có nhu cầu, bất kể khả năng chi trả của họ. Điều này bao gồm những người ở mọi lứa tuổi, sắc tộc, tôn giáo và kinh tế xã hội, những người không thể sử dụng các nguồn truyền thống trong cộng đồng.​​ 

Định nghĩa:​​ 

Người liên hệ (được sử dụng cho Tên liên hệ, Địa chỉ email liên hệ và Số điện thoại liên hệ)​​	Người liên hệ phải là cá nhân mà DHCS có thể liên hệ, nếu cần, liên quan đến biểu mẫu đăng ký của bạn.​​  Địa chỉ email sẽ được sử dụng cho mọi trao đổi liên quan đến DHCS về tình trạng đăng ký của bạn và các bước tiếp theo.​​
NPI​​	Mã số nhận dạng nhà cung cấp quốc gia: mã số nhận dạng duy nhất gồm 10 chữ số do Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) cấp cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại Hoa Kỳ.​​
TIN/FEIN​​	Mã số nhận dạng thuế hoặc Mã số nhận dạng chủ lao động liên bang: mã số nhận dạng liên bang xuất hiện trên biểu mẫu W9 của bạn.​​
Loại thực thể người nhận thanh toán​​  (theo định nghĩa của Tiểu bang California – Bộ Tài chính)​​	Công ty TNHH một thành viên – do một cá nhân sở hữu: Công ty trách nhiệm hữu hạn (LLC) do một cá nhân sở hữu và không được tính vào mục đích thuế liên bang.​​  Quan hệ đối tác: Quan hệ đối tác * Quan hệ đối tác trách nhiệm hữu hạn (LLP) * và LLC được coi là Quan hệ đối tác​​  Di sản hoặc Ủy thác: Di sản * Ủy thác (ngoại trừ Ủy thác của người cho tặng bị bỏ qua).​​  Công ty – Y tế: Công ty có bản chất là y tế (ví dụ: dịch vụ chăm sóc sức khỏe và y tế, chăm sóc bác sĩ, chăm sóc trẻ em, nha khoa, v.v.) * LLC sẽ bị đánh thuế như một công ty và có bản chất là y tế.​​  Công ty – Hợp pháp: Công ty có bản chất hợp pháp (ví dụ: dịch vụ của luật sư, trọng tài viên và công chứng viên liên quan đến các vấn đề pháp lý hoặc liên quan đến luật, v.v.) * LLC phải chịu thuế như một công ty và có bản chất hợp pháp.​​  Công ty – Miễn thuế: Công ty đủ điều kiện được miễn thuế, bao gồm 501(c) 3 và các công ty phi lợi nhuận trong nước.​​  Công ty – Tất cả các loại khác: Công ty không đáp ứng đủ các điều kiện của bất kỳ loại hình công ty nào được liệt kê ở trên. * LLC phải chịu thuế như một công ty và không đáp ứng bất kỳ loại hình công ty nào được liệt kê ở trên.​​
Phòng khám định kỳ​​	Phòng khám do phòng khám cộng đồng chăm sóc sức khỏe ban đầu điều hành hoặc phòng khám miễn phí được điều hành tại cơ sở riêng biệt với phòng khám được cấp phép và chỉ mở cửa phục vụ một số dịch vụ hạn chế không quá 40 giờ một tuần. Loại phòng khám này không được liệt kê là lựa chọn khi đăng ký vì nó thuộc giấy phép của FQHC, cơ sở tương tự FQHC, phòng khám sức khỏe của người Ấn Độ hoặc phòng khám miễn phí.​​

Để biết thêm thông tin, vui lòng truy cập trang web Thanh toán duy trì ổn định lực lượng lao động của Phòng khám trên trang web của DHCS và xem qua phần Câu hỏi thường gặp (FAQ).​​ 

Phụ lục: Thông tin bắt buộc​​ 

Những thông tin sau đây là bắt buộc phải có trong mẫu đăng ký.​​ 

• Tên liên lạc (tên và họ)​​ 
• Địa chỉ email liên lạc và số điện thoại​​ 
• Loại phòng khám (FQHC, RHC, phòng khám tương tự FQHC, FQHC của bộ lạc, phòng khám sức khỏe của người da đỏ, phòng khám miễn phí)​​ 
• Tên phòng khám hoặc tên doanh nghiệp/tên pháp lý liên quan đến TIN/FEIN (như trên biểu mẫu W9 của Sở Thuế vụ (IRS))​​ 
• Số NPI​​ 
• TIN/FEIN​​ 
• Số lượng nhân sự đủ tiêu chuẩn ước tính​​ 
• Loại thực thể ghi dữ liệu người nhận thanh toán (ví dụ: công ty, quan hệ đối tác)​​ 
• Đã hoàn thành​​  Bệnh lây truyền qua đường tình dục 204​​  Biểu mẫu (Bản ghi dữ liệu người nhận thanh toán), nếu được yêu cầu​​ 
• Tên và chức danh của người chứng thực​​