Báo cáo thường niên về kiểm tra thính lực PM 100 Form
- Báo cáo thường niên về kiểm tra thính lực PM 100 (pdf). Vui lòng nộp một mẫu đơn duy nhất với kết quả tổng hợp từ mỗi học khu. Xin lưu ý: Mẫu đơn này có thể được gửi qua email, fax hoặc bưu điện đến Chương trình Bảo vệ Thính lực (HCP). Vui lòng làm theo hướng dẫn bên dưới.
- Lưu ý: Vui lòng tải xuống mẫu đơn trước khi điền. Nếu điền trực tuyến, thứ tự điều hướng/lựa chọn bằng "Tab" có thể bị sai.
Xin lưu ý
- Tất cả các học khu đều phải nộp mẫu PM 100, Báo cáo thường niên về kiểm tra thính lực, bất kể có yêu cầu miễn trừ cho học sinh lớp 10 và/hoặc lớp 11 hay không.
- Mẫu PM 100 phải được nộp trước ngày 30 tháng 6 hàng năm.
- Vui lòng ghi mã CDC của trường bạn lên mẫu PM 100.
- Nếu bạn không chắc chắn về Mã số CDS của mình, vui lòng truy cập Danh bạ Trường học California của Bộ Giáo dục (không phải DHCS).
- Vui lòng chỉ sử dụng Mẫu HCP PM 100 của Tiểu bang California (pdf) đã được cung cấp.
- Bạn cần có Adobe Acrobat Reader để hoàn thành biểu mẫu này. Phiên bản Acrobat Reader mới nhất có thể tải xuống miễn phí trên trang web của Adobe (không phải của DHCS).
Lưu và/hoặc Gửi biểu mẫu của bạn qua Email
Nếu bạn có kế hoạch lưu và/hoặc gửi biểu mẫu của mình qua email, vui lòng làm theo hướng dẫn bên dưới
- Để lưu các biểu mẫu PDF dành cho chuyên gia chăm sóc sức khỏe, bạn cần có Adobe Acrobat. Nếu bạn chưa có Adobe Acrobat Reader, phiên bản Acrobat Reader mới nhất có sẵn để tải xuống miễn phí trên trang web của Adobe (không phải của DHCS).
- Lưu mẫu đơn PM 100 (dạng pdf) vào máy tính của bạn.
- Hãy kiểm tra biểu mẫu để đảm bảo dữ liệu của bạn được lưu vào tệp PM 100 mà bạn đã lưu vào máy tính bằng cách:
- Gõ tên quận của bạn vào biểu mẫu
- Đóng biểu mẫu và lưu thay đổi
- Hãy mở lại biểu mẫu để đảm bảo dữ liệu và/hoặc các thay đổi của bạn đã được lưu.
- Tiếp tục nhập thông tin của bạn vào biểu mẫu.
- Đóng biểu mẫu và lưu thay đổi.
- Hãy mở biểu mẫu của bạn để đảm bảo dữ liệu đã được lưu.
- Bạn có thể gửi mẫu đơn qua email, fax hoặc bưu điện cho chuyên gia chăm sóc sức khỏe. Vui lòng tham khảo hướng dẫn gửi thư bên dưới.
- Vui lòng chỉ sử dụng Mẫu PM 100 (pdf) do nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cung cấp.
Hướng dẫn gửi thư
- Xin lưu ý: Chỉ có thể gửi Mẫu PM 100 và/hoặc PM 359 qua email, fax hoặc bưu điện. Tất cả các mẫu đơn khác yêu cầu chữ ký gốc và/hoặc chứa thông tin mật và phải được gửi qua đường bưu điện đến nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe theo địa chỉ được liệt kê bên dưới.
- Email: PM 100 và/hoặc PM 359 (Chỉ gửi biểu mẫu): hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov
- Fax: PM 100 và/hoặc PM 359 Chỉ dành cho biểu mẫu: (916) 440-5316
- Thư: Tất cả các hình thức:
- Chương trình bảo tồn thính giác
- Children’s Medical Services
- Department of Health Care Services
- PO Hộp thư 997413, MS 8102
- Sacramento, CA 95899-7413
- Thắc mắc: Vui lòng gửi câu hỏi của bạn đến chương trình bảo tồn thính giác qua email: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov