Báo cáo thường niên về kiểm tra thính lực PM 100 Form
- Annual Report of Hearing Testing PM 100 (pdf). Please submit one form with combined results for each school district .Please note: This form may be emailed, faxed or mailed to the Hearing Conservation Program (HCP). Please follow the instructions listed below.
- Note: Please download the form prior to filling out. If filled out online, the “Tab” navigation / selection may be out of order.
Xin lưu ý
- Tất cả các khu học chánh đều phải nộp Mẫu Báo cáo Kiểm tra Thính giác Hàng năm PM 100 bất kể có yêu cầu miễn học lớp 10 và/hoặc 11 hay không.
- Biểu mẫu PM 100 phải được nộp trước ngày 30 tháng 6 hàng năm.
- Vui lòng ghi Mã CDC của trường bạn vào PM 100.
- If you are uncertain as to what your CDS Code Number is, please visit the Department of Education’s California School Directory (Not DHCS).
- Vui lòng chỉ sử dụng Mẫu HCP PM 100 của Tiểu bang California (pdf) đã được cung cấp.
- Adobe Acrobat Reader is required to complete the form. The latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).
Lưu và/hoặc Gửi biểu mẫu của bạn qua Email
Nếu bạn có kế hoạch lưu và/hoặc gửi biểu mẫu của mình qua email, vui lòng làm theo hướng dẫn bên dưới
- Adobe Acrobat is required to save HCP PDF forms. If you do not have Adobe Acrobat Reader, the latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).
- Lưu mẫu PM 100 (pdf) vào máy tính của bạn.
- Kiểm tra biểu mẫu để đảm bảo dữ liệu của bạn được lưu vào PM 100 mà bạn đã lưu vào máy tính bằng cách:
- Gõ tên quận của bạn vào biểu mẫu
- Đóng biểu mẫu và lưu thay đổi
- Mở lại biểu mẫu để đảm bảo dữ liệu và/hoặc thay đổi của bạn đã được lưu
- Tiếp tục nhập dữ liệu của bạn vào biểu mẫu.
- Đóng biểu mẫu và lưu thay đổi.
- Mở biểu mẫu của bạn để đảm bảo dữ liệu của bạn đã được lưu
- Bạn có thể gửi mẫu đơn của mình qua email, fax hoặc thư đến HCP. Vui lòng tham khảo hướng dẫn gửi thư bên dưới.
- Please only use the PM 100 Form (pdf) that has been provided by the HCP.
Hướng dẫn gửi thư
- Xin lưu ý: Chỉ có thể gửi qua email, fax hoặc gửi qua thư mẫu PM 100 và/hoặc PM 359. Tất cả các mẫu đơn khác đều yêu cầu chữ ký gốc và/hoặc chứa thông tin bí mật và phải được gửi đến HCP theo địa chỉ được liệt kê bên dưới.
- Email: PM 100 và/hoặc PM 359 Chỉ có mẫu đơn: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov
- Fax: PM 100 and/or PM 359 Forms only: (916) 440-5316
- Thư: Tất cả các hình thức:
- Chương trình bảo tồn thính giác
- Children’s Medical Services
- Department of Health Care Services
- PO Hộp thư 997413, MS 8102
- Sacramento, CA 95899-7413
- Câu hỏi: Vui lòng gửi email câu hỏi của bạn đến HCP theo địa chỉ: hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov