• Phí nộp đơn: Séc ngân hàng với số tiền là 730,00 đô la trả cho Bộ Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe
• Đơn xin cung cấp Medi-Cal, DHCS 6204 (phải được công chứng)
• Tuyên bố tiết lộ Medi-Cal, DHCS 6207 (phải được công chứng)
• Thỏa thuận cung cấp Medi-Cal, DHCS 6208 (phải được công chứng)
• Email doanh nghiệp liên quan đến CCA
• Bằng chứng về Mã số nhà cung cấp quốc gia (NPI): Sổ đăng ký NPPES NPI Xác nhận
• Bằng chứng về Mã số nhận dạng người nộp thuế liên bang (TIN): Thư SS-4 của IRS, Mẫu 941 của IRS, Mẫu 8109-C hoặc Thư 147-C
• Giấy phép kinh doanh thành phố hoặc Thư miễn trừ
• CMND hoặc Giấy phép lái xe do tiểu bang cấp hợp lệ (bao gồm bản sao của tất cả cá nhân được liệt kê trên biểu mẫu Medi-Cal)
• Tuyên bố về Tên doanh nghiệp giả định (DBA) hoặc Tên doanh nghiệp giả định (chỉ bắt buộc nếu doanh nghiệp hoạt động dưới tên khác với tên công ty hiện tại)
• Bảo hiểm trách nhiệm chung
• Bảo hiểm bồi thường cho người lao động
• Trái phiếu bảo lãnh hoặc Thư miễn trừ
• Bộ trưởng Ngoại giao Xác nhận
• Điều lệ công ty hoặc Điều lệ tổ chức

Nộp hồ sơ đầy đủ tới:

Department of Health Care Services

Bộ phận Hệ thống Chăm sóc Tích hợp

Đơn vị đăng ký nhà cung cấp

1501 Đường Capitol, MS 4502

PO Hộp thư 997437

Sacramento, CA 95899-7437

LƯU Ý: GỬI GÓI ĐẾN ĐƠN VỊ ĐĂNG KÝ CỦA NHÀ CUNG CẤP 

KHÔNG GỬI BẤT KỲ TÀI LIỆU NÀO ĐẾN BỘ PHẬN ĐĂNG KÝ CỦA NHÀ CUNG CẤP

Nếu bạn có thắc mắc về các yêu cầu ứng dụng, ctất cả (916) 552-9105, tùy chọn 5, sau đó tùy chọn 2. Bạn có thể gửi câu hỏi qua email tới WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.