Dịch vụ tại nhà Các lựa chọn thay thế chăm sóc dài hạn (Tùy chọn dịch vụ tại nhà và cộng đồng) Yêu cầu ứng dụng của nhà cung cấp y tácá nhân (INP)​​ 

Yêu cầu ứng dụng của Nhà cung cấp điều dưỡng cá nhân (INP)​​ 

  • Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (notarization not required)​​ 
  • Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (notarization not required)​​ 
  • Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (notarization not required)​​ 
  • Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation​​ 
  • Bản in Giấy phép của Bộ Tiêu dùng (DCA)​​ 
  • CMND hoặc Giấy phép lái xe hợp lệ do Nhà nước cấp​​ 
  • Chứng nhận hỗ trợ sự sống cơ bản (BLS) hợp lệ​​ 
  • Bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp (sai sót nghề nghiệp)​​ 
  • Resume. Describe training and experience providing nursing care to patients.​​ 
    For LVN applicants only: Provide the name of the RN who will be providing ongoing supervision, along with the RN’s license number.For RN applicants only: Include a breakdown of hours worked for each position listed from the last five years, e.g., 40 hours per week x 52 weeks per year = total number of hours worked per year.​​ 

Nộp hồ sơ đầy đủ tới:​​ 

Department of Health Care Services​​ 

Bộ phận Hệ thống Chăm sóc Tích hợp​​ 

Đơn vị đăng ký nhà cung cấp​​ 

1501 Đường Capitol, MS 4502​​ 

PO Hộp thư 997437​​ 

Sacramento, CA 95899-7437​​ 

LƯU Ý: GỬI GÓI ĐẾN ĐƠN VỊ ĐĂNG KÝ CỦA NHÀ CUNG CẤP​​  

KHÔNG GỬI BẤT KỲ TÀI LIỆU NÀO ĐẾN BỘ PHẬN ĐĂNG KÝ CỦA NHÀ CUNG CẤP​​ 

If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​