Dịch vụ tại nhà Các lựa chọn thay thế chăm sóc dài hạn (Tùy chọn dịch vụ tại nhà và cộng đồng) Yêu cầu ứng dụng của nhà cung cấp y tácá nhân (INP)​​ 

Yêu cầu ứng dụng của Nhà cung cấp điều dưỡng cá nhân (INP)​​ 

  • Đơn đăng ký nhà cung cấp Medi-Cal, DHCS 6204 (không cần công chứng)​​ 
  • Tờ khai thông tin Medi-Cal, DHCS 6207 (không cần công chứng)​​ 
  • Thỏa thuận cung cấp dịch vụ Medi-Cal, DHCS 6208 (không cần công chứng)​​ 
  • Bằng chứng về Mã số định danh nhà cung cấp quốc gia (NPI): Xác nhận đăng ký NPI của NPPES​​ 
  • Bản in Giấy phép của Bộ Tiêu dùng (DCA)​​ 
  • CMND hoặc Giấy phép lái xe hợp lệ do Nhà nước cấp​​ 
  • Chứng chỉ Hỗ trợ Sự sống Cơ bản (BLS) hợp lệ​​ 
  • Bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp (sai sót nghề nghiệp)​​ 
  • Bản tóm tắt. Hãy mô tả quá trình đào tạo và kinh nghiệm trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhân.​​ 
    Chỉ dành cho ứng viên LVN: Cung cấp tên của RN sẽ giám sát thường xuyên, cùng với số giấy phép của RN đó.Chỉ dành cho ứng viên RN: Bao gồm bảng phân tích số giờ làm việc cho mỗi vị trí được liệt kê trong năm năm qua, ví dụ: 40 giờ/tuần x 52 tuần/năm = tổng số giờ làm việc mỗi năm.​​ 

Nộp hồ sơ đầy đủ tới:​​ 

Department of Health Care Services​​ 

Bộ phận Hệ thống Chăm sóc Tích hợp​​ 

Đơn vị đăng ký nhà cung cấp​​ 

1501 Đường Capitol, MS 4502​​ 

PO Hộp thư 997437​​ 

Sacramento, CA 95899-7437​​ 

LƯU Ý: GỬI GÓI ĐẾN ĐƠN VỊ ĐĂNG KÝ CỦA NHÀ CUNG CẤP​​ 

KHÔNG GỬI BẤT KỲ TÀI LIỆU NÀO ĐẾN BỘ PHẬN ĐĂNG KÝ CỦA NHÀ CUNG CẤP​​ 

Nếu bạn có thắc mắc về các yêu cầu đăng ký, hãy gọi (916) 552-9105, chọn tùy chọn 5, sau đó chọn tùy chọn 2. Bạn cũng có thể gửi thắc mắc qua email đến WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​