• Application Fee: Cashier’s Check in the amount of $730.00 made payable to the Department of Health Care Services
• Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (must be notarized)
• Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (must be notarized)
• Thỏa thuận cung cấp dịch vụ Medi-Cal, DHCS 6208 (phải được công chứng)
• Email doanh nghiệp liên quan đến RCFE/ARF
• Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation
• Bằng chứng về Mã số nhận dạng người nộp thuế liên bang (TIN): Thư SS-4 của IRS, Mẫu 941 của IRS, Mẫu 8109-C hoặc Thư 147-C
• Giấy phép kinh doanh thành phố hoặc Thư miễn trừ
• Giấy phép cơ sở do Sở Dịch vụ Xã hội cấp
• CMND hoặc Giấy phép lái xe do tiểu bang cấp hợp lệ (bao gồm bản sao của tất cả cá nhân được liệt kê trên biểu mẫu Medi-Cal)
• Tuyên bố về Tên doanh nghiệp giả định (DBA) hoặc Tên doanh nghiệp giả định (chỉ bắt buộc nếu doanh nghiệp hoạt động dưới tên khác với tên công ty hiện tại)
• Bảo hiểm trách nhiệm chung
• Bảo hiểm bồi thường cho người lao động
• Trái phiếu bảo lãnh hoặc Thư miễn trừ
• Secretary of State Confirmation
• Điều lệ công ty hoặc Điều lệ tổ chức

Nộp hồ sơ đầy đủ tới:

Department of Health Care Services

Bộ phận Hệ thống Chăm sóc Tích hợp

Đơn vị đăng ký nhà cung cấp

1501 Đường Capitol, MS 4502

PO Hộp thư 997437

Sacramento, CA 95899-7437

LƯU Ý: GỬI GÓI ĐẾN ĐƠN VỊ ĐĂNG KÝ CỦA NHÀ CUNG CẤP 

KHÔNG GỬI BẤT KỲ TÀI LIỆU NÀO ĐẾN BỘ PHẬN ĐĂNG KÝ CỦA NHÀ CUNG CẤP

Nếu bạn có thắc mắc về các yêu cầu đăng ký, hãy gọi (916) 552-9105, chọn tùy chọn 5, sau đó chọn tùy chọn 2. Bạn cũng có thể gửi thắc mắc qua email đến WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.