• Application Fee: Cashier’s Check in the amount of $730.00 made payable to the Department of Health Care Services​​ 
• Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (must be notarized)​​ 
• Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (must be notarized)​​ 
• Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (must be notarized)​​ 
• Email doanh nghiệp liên quan đến RCFE/ARF​​ 
• Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation​​ 
• Bằng chứng về Mã số nhận dạng người nộp thuế liên bang (TIN): Thư SS-4 của IRS, Mẫu 941 của IRS, Mẫu 8109-C hoặc Thư 147-C​​ 
• Giấy phép kinh doanh thành phố hoặc Thư miễn trừ​​ 
• Giấy phép cơ sở do Sở Dịch vụ Xã hội cấp​​ 
• CMND hoặc Giấy phép lái xe do tiểu bang cấp hợp lệ (bao gồm bản sao của tất cả cá nhân được liệt kê trên biểu mẫu Medi-Cal)​​ 
• Tuyên bố về Tên doanh nghiệp giả định (DBA) hoặc Tên doanh nghiệp giả định (chỉ bắt buộc nếu doanh nghiệp hoạt động dưới tên khác với tên công ty hiện tại)​​ 
• Bảo hiểm trách nhiệm chung​​ 
• Bảo hiểm bồi thường cho người lao động​​ 
• Trái phiếu bảo lãnh hoặc Thư miễn trừ​​ 
• Secretary of State Confirmation​​ 
• Điều lệ công ty hoặc Điều lệ tổ chức​​ 

Nộp hồ sơ đầy đủ tới:​​ 

Department of Health Care Services​​ 

Bộ phận Hệ thống Chăm sóc Tích hợp​​ 

Đơn vị đăng ký nhà cung cấp​​ 

1501 Đường Capitol, MS 4502​​ 

PO Hộp thư 997437​​ 

Sacramento, CA 95899-7437​​ 

LƯU Ý: GỬI GÓI ĐẾN ĐƠN VỊ ĐĂNG KÝ CỦA NHÀ CUNG CẤP​​  

KHÔNG GỬI BẤT KỲ TÀI LIỆU NÀO ĐẾN BỘ PHẬN ĐĂNG KÝ CỦA NHÀ CUNG CẤP​​ 

If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​