• Lệ phí đăng ký: Séc ngân hàng trị giá 730,00 đô la, payable cho Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe.​​ 
• Đơn đăng ký nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal, DHCS 6204 (phải được công chứng)​​ 
• Tờ khai thông tin Medi-Cal, DHCS 6207 (phải được công chứng)​​ 
• Thỏa thuận cung cấp dịch vụ Medi-Cal, DHCS 6208 (phải được công chứng)​​ 
• Email doanh nghiệp liên quan đến RCFE/ARF​​ 
• Bằng chứng về Mã số định danh nhà cung cấp quốc gia (NPI): Xác nhận đăng ký NPI của NPPES​​ 
• Bằng chứng về Mã số nhận dạng người nộp thuế liên bang (TIN): Thư SS-4 của IRS, Mẫu 941 của IRS, Mẫu 8109-C hoặc Thư 147-C​​ 
• Giấy phép kinh doanh thành phố hoặc Thư miễn trừ​​ 
• Giấy phép cơ sở do Sở Dịch vụ Xã hội cấp​​ 
• CMND hoặc Giấy phép lái xe do tiểu bang cấp hợp lệ (bao gồm bản sao của tất cả cá nhân được liệt kê trên biểu mẫu Medi-Cal)​​ 
• Tuyên bố về Tên doanh nghiệp giả định (DBA) hoặc Tên doanh nghiệp giả định (chỉ bắt buộc nếu doanh nghiệp hoạt động dưới tên khác với tên công ty hiện tại)​​ 
• Bảo hiểm trách nhiệm chung​​ 
• Bảo hiểm bồi thường cho người lao động​​ 
• Trái phiếu bảo lãnh hoặc Thư miễn trừ​​ 
• Xác nhận của Bộ trưởng Ngoại giao​​ 
• Điều lệ công ty hoặc Điều lệ tổ chức​​ 

Nộp hồ sơ đầy đủ tới:​​ 

Department of Health Care Services​​ 

Bộ phận Hệ thống Chăm sóc Tích hợp​​ 

Đơn vị đăng ký nhà cung cấp​​ 

1501 Đường Capitol, MS 4502​​ 

PO Hộp thư 997437​​ 

Sacramento, CA 95899-7437​​ 

LƯU Ý: GỬI GÓI ĐẾN ĐƠN VỊ ĐĂNG KÝ CỦA NHÀ CUNG CẤP​​ 

KHÔNG GỬI BẤT KỲ TÀI LIỆU NÀO ĐẾN BỘ PHẬN ĐĂNG KÝ CỦA NHÀ CUNG CẤP​​ 

Nếu bạn có thắc mắc về các yêu cầu đăng ký, hãy gọi (916) 552-9105, chọn tùy chọn 5, sau đó chọn tùy chọn 2. Bạn cũng có thể gửi thắc mắc qua email đến WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​