Bạn có quyền kiểm tra, xem xét và nhận bản sao tài liệu Yêu cầu Miễn trừ Y tế (MER) của mình.  Bạn phải là cá nhân, hoặc cha mẹ, người giám hộ, hoặc người đại diện hợp pháp của cá nhân mà bạn đang xin cấp giấy tờ. Để yêu cầu tài liệu chứng minh đơn xin miễn trừ y tế của bạn, vui lòng sử dụng liên kết bên dưới để tải xuống mẫu đơn yêu cầu.

Hãy nhấp vào liên kết bên dưới để tải xuống mẫu đơn yêu cầu có thể điền.  Sau khi điền đầy đủ thông tin vào mẫu đơn, vui lòng gửi mẫu đơn đến địa chỉ sau:

Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe
DHCS/MEDI-CAL FI
PO Box 526018
Sacramento, CA 95852-6018
(916) 636-1980

Cá nhân, Cha mẹ, Người giám hộ hoặc Người đại diện cá nhân

Nếu bạn là cá nhân, phụ huynh, người giám hộ hoặc người đại diện cá nhân, vui lòng xem Mẫu DHCS 6236 Yêu cầu ủy quyền tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo mật.