Bản ghi dữ liệu người nhận thanh toán (STD 204)
Bộ phận Trách nhiệm và Thu hồi của Bên thứ ba (TPLRD) có thể xử lý yêu cầu thanh toán để hoàn trả các khoản thanh toán quá mức, thanh toán sai mục đích và thanh toán trùng lặp do các công ty bảo hiểm y tế, nhà cung cấp, thành viên Medi-Cal và luật sư thực hiện. Các khoản thanh toán khác bao gồm Chương trình điều trị ung thư vú và cổ tử cung (BCCTP) và Chương trình thanh toán phí bảo hiểm y tế (HIPP).
TPLRD’s payment process has changed. Both state and federal laws require that all reportable payments be identified and reported in the Payee Data Record (STD 204) form. This includes any state department that participates in a transaction resulting in a payment to any individual or entity that is not a governmental entity.
Thẩm quyền theo luật:
Có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1, 2012, TPLRD sẽ yêu cầu mọi khoản thanh toán cho bất kỳ cá nhân hoặc tổ chức nào không phải là tổ chức chính phủ phải hoàn thành biểu mẫu STD 204. Người nhận tiền phải hoàn thành mẫu đơn này và mẫu đơn này sẽ được Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) lưu giữ trong hồ sơ mật trước khi yêu cầu hoàn lại tiền hoặc thanh toán.
The form is available for download using this link: STD 204. Please carefully read the instructions provided on the second page of the STD 204 before completing the form. If an STD 204 is not properly completed as indicated in the instructions and filed with DHCS, your refund or payment request is subject to rejection. If the payee’s name and/or address changes, the payee must submit a new STD 204 with their current information.
The payee seeking payment could contact their TPLRD program representative for instructions on electronically sending a copy of the completed STD 204. The original signed copy of the completed STD 204 must be mailed to one of the following addresses below, or as instructed by your program representative.
Địa chỉ gửi thư của TPLRD:
Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe
Bộ phận Trách nhiệm và Phục hồi của Bên thứ ba, MS 4720
PO Box 997425
Sacramento, CA 95899-7425