Bản ghi dữ liệu người nhận thanh toán (STD 204)
Bộ phận Trách nhiệm và Thu hồi của Bên thứ ba (TPLRD) có thể xử lý yêu cầu thanh toán để hoàn trả các khoản thanh toán quá mức, thanh toán sai mục đích và thanh toán trùng lặp do các công ty bảo hiểm y tế, nhà cung cấp, thành viên Medi-Cal và luật sư thực hiện. Các khoản thanh toán khác bao gồm Chương trình điều trị ung thư vú và cổ tử cung (BCCTP) và Chương trình thanh toán phí bảo hiểm y tế (HIPP).
Quy trình thanh toán của TPLRD đã thay đổi. Cả luật tiểu bang và luật liên bang đều yêu cầu tất cả các khoản thanh toán cần báo cáo phải được xác định và ghi lại trong mẫu Hồ sơ dữ liệu người nhận thanh toán (STD 204). Điều này bao gồm bất kỳ cơ quan nhà nước nào tham gia vào giao dịch dẫn đến việc thanh toán cho bất kỳ cá nhân hoặc tổ chức nào không phải là cơ quan chính phủ.
Thẩm quyền theo luật:
Kể từ ngày 1 tháng 1 2012, TPLRD sẽ yêu cầu tất cả các khoản thanh toán cho bất kỳ cá nhân hoặc tổ chức nào không phải là cơ quan chính phủ phải hoàn thành mẫu STD 204. Người nhận tiền phải điền đầy đủ mẫu đơn này và mẫu đơn sẽ được Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe (DHCS) lưu giữ trong hồ sơ bảo mật trước khi yêu cầu hoàn tiền hoặc thanh toán.
Bạn có thể tải mẫu đơn xuống bằng liên kết này: STD 204. Vui lòng đọc kỹ hướng dẫn ở trang thứ hai của mẫu STD 204 trước khi điền vào biểu mẫu. Nếu mẫu STD 204 không được điền đầy đủ và chính xác theo hướng dẫn cũng như không được nộp cho DHCS, yêu cầu hoàn tiền hoặc thanh toán của bạn có thể bị từ chối. Nếu tên và/hoặc địa chỉ của người nhận tiền thay đổi, người nhận tiền phải nộp lại mẫu STD 204 mới với thông tin hiện tại của họ.
Người thụ hưởng muốn nhận thanh toán có thể liên hệ với đại diện chương trình TPLRD của họ để được hướng dẫn về cách gửi bản sao điện tử của mẫu STD 204 đã hoàn thành. Bản gốc có chữ ký của mẫu STD 204 đã hoàn thành phải Vui lòng gửi đến một trong những địa chỉ dưới đây, hoặc theo hướng dẫn của người đại diện chương trình.
Địa chỉ gửi thư của TPLRD:
Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe
Phòng Trách nhiệm và Thu hồi của Bên thứ ba, MS 4720
PO Box 997425
Sacramento, CA 95899-7425