Chương trình giữ lại chất lượng và khuyến khích
Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe California (DHCS) đã khởi động Chương trình Giữ lại và Khuyến khích Chất lượng (QWI) vào năm dương lịch (CY) 2024 để cải thiện chất lượng chăm sóc cho các thành viên Medi-Cal. Chương trình này khuyến khích các Kế hoạch Chăm sóc Quản lý Medi-Cal (MCP) cải thiện hiệu suất về các chỉ số chất lượng phù hợp với Chiến lược Chất lượng Toàn diện (CQS) và các Mục tiêu Tham vọng của DHCS.
Tổng quan chương trình
Chương trình QWI có hai thành phần:
- Khoản giữ lại do chất lượng: Một phần khoản thanh toán MCP bị giữ lại và có thể được hoàn trả dựa trên hiệu quả thực hiện các chỉ số chất lượng chính.
- Ưu đãi chất lượng: Bất kỳ đô la khấu lưu nào mà MCP không kiếm được đều được sử dụng để tài trợ cho phần khuyến khích của chương trình. Các khoản thanh toán bổ sung được trao cho các MCP nhằm giảm sự chênh lệch và cải thiện việc chăm sóc cho các nhóm dân cư kém được phục vụ.
Các thỏa thuận khấu trừ và khuyến khích Medi-Cal theo hợp đồng MCP được điều chỉnh bởi liên bang theo các phần 438.6 (b)(2) và (b)(3) của Tiêu đề 42 của Bộ luật Quy định Liên bang và tuân theo tất cả các yêu cầu của các phần đó.
Chương trình này sẽ được đánh giá hàng năm và gia hạn dựa trên kết quả đạt được. Chương trình QWI phù hợp với chiến lược dựa trên giá trị. Nó khuyến khích hiệu suất cao hơn trong các yếu tố giá trị quan trọng, bao gồm chất lượng lâm sàng, trải nghiệm của thành viên và sự công bằng về y tế.
Giữ lại chất lượng
Phần giữ lại chất lượng của chương trình khuyến khích hiệu quả của MCP trong các chỉ số chất lượng Bộ Trách nhiệm Quản lý Chăm sóc ( MCAS) và Đánh giá Người tiêu dùng về Nhà cung cấp và Hệ thống Y tế (CAHPS). Một tỷ lệ phần trăm trong mức phí trọn gói cuối cùng đã được chứng nhận sẽ bị giữ lại từ các MCP.
Hiệu suất MCP được đo lường trên các thước đo sau:
- Kiểm soát huyết áp cao (CBP)
- Đánh giá tình trạng đường huyết cho bệnh nhân tiểu đường (> 9%) (GSD)
- Chăm sóc trước khi sinh và sau sinh: Chăm sóc sau sinh (PPC-PST)
- Chăm sóc trước khi sinh và sau sinh: Tính kịp thời của chăm sóc trước khi sinh (PPC-Pre)
- Nhân viên chăm sóc sức khỏe trẻ em và vị thành niên (WCV)
- Thăm khám sức khỏe cho trẻ trong 30 tháng đầu đời: 15 đến 30 tháng (W30-2)
- Thăm khám sức khỏe cho trẻ em trong 30 tháng đầu đời: 15 tháng đầu tiên (W30-6)
- Tình trạng tiêm chủng ở trẻ em: Kết hợp (CIS-10)
- Tiêm chủng cho thanh thiếu niên (IMA)
- CAHPS được chăm sóc nhanh chóng: Người lớn
- CAHPS được chăm sóc quckly: Trẻ em
- CAHPS Nhận được sự chăm sóc cần thiết: Người lớn
- CAHPS Nhận được sự chăm sóc cần thiết: Trẻ em
Số tiền khấu trừ từ tỷ lệ vốn được chứng nhận cuối cùng cho MCP thuộc chương trình QWI được tính từ tỷ lệ vốn cơ sở giới hạn dưới (trước khi bổ sung) và không bao gồm khoản thanh toán bổ sung thai sản cho tất cả các ô tỷ lệ. MCP có thể kiếm lại toàn bộ số tiền đô la bị giữ lại dựa trên hiệu suất của các thước đo.
Bất kỳ MCP nào mới đối với một quận vào năm CY 2024 mà dữ liệu cụ thể về MCP hiện không tồn tại trong hệ thống Tổ chức Đánh giá Chất lượng Bên ngoài chỉ bị loại khỏi chương trình cho CY 2024.
- Số tiền khấu trừ: Một tỷ lệ nhỏ (0,5% trong năm tài chính 2024, và 1,0% trong năm tài chính 2025 và 2026) của các khoản thanh toán MCP sẽ bị khấu trừ. Trong những năm tới, DHCS có thể áp dụng tỷ lệ khấu trừ cao hơn (vì tỷ lệ cao hơn đã được chứng minh là hiệu quả hơn trong các bối cảnh khác).
- Các tiêu chí đánh giá hiệu quả: Các chương trình chăm sóc sức khỏe đa ngành (MCP) được đánh giá dựa trên chất lượng lâm sàng, trải nghiệm của thành viên và sự công bằng về y tế bằng cách sử dụng các chỉ số tiêu chuẩn hóa.
- Cách tính điểm: MCP có thể đạt tối đa 100 điểm. Toàn bộ số tiền khấu trừ sẽ được hoàn trả nếu đạt được điểm số tối thiểu (80 điểm trong năm tài chính 2024, 65 điểm trong năm tài chính 2025 và 85 điểm trong năm tài chính 2026). Các gói bảo hiểm đạt điểm dưới 25 điểm sẽ không được hoàn lại bất kỳ khoản tiền nào đã khấu trừ. Ngưỡng điểm cho những năm tiếp theo vẫn chưa được xác định và có thể sẽ tăng lên.
- Điểm cuối cùng cho mỗi thước đo chất lượng sẽ lớn hơn điểm thành tích hoặc điểm cải tiến bằng cách sử dụng một phương pháp phân bổ điểm cụ thể.
- Thành tích: điểm đạt được bằng cách đạt được ngưỡng chuẩn quốc gia của Ủy ban Quốc gia về Đảm bảo Chất lượng (NCQA) Bộ Dữ liệu và Thông tin Hiệu quả Y tế (HEDIS) đã thiết lập.
| Tiêu chí thành tích (10 điểm có thể) | Điểm kiếm được |
|---|---|
| Lớn hơn hoặc bằng phân vịthứ 66,67 | 10.0 |
| Lớn hơn hoặc bằng phân vịthứ 50, Nhỏ hơn phân vịthứ 66,67 | 7.5 |
| Lớn hơn hoặc bằng phân vịthứ 33,33, Nhỏ hơn phân vịthứ 50 | 5.0 |
| Lớn hơn hoặc bằng phân vịthứ 25, Nhỏ hơn phân vịthứ 33,33 | 2.5 |
| Dưới phân vịthứ 25 | 0.0 |
Nhu cầu: điểm được tích lũy theo mức độ đóng khoảng cách của MCP so với tỷ lệ số liệu năm đo trước đối với điểm chuẩn phân vị thứ 90 của NCQA HEDIS.
| Tiêu chí cải tiến (10 điểm có thể) (đóng khoảng cách đến phân vịthứ 90) | Điểm kiếm được |
|---|---|
| Mức thu hẹp khoảng cách lớn hơn hoặc bằng 25% | 10.0 |
| Mức thu hẹp khoảng cách lớn hơn hoặc bằng 20%, mức thu hẹp khoảng cách nhỏ hơn 25%. | 8.0 |
| Lớn hơn hoặc bằng mức đóng khoảng cách 15%, nhỏ hơn mức đóng khoảng cách 20% | 6.0 |
| Lớn hơn hoặc bằng mức đóng khoảng cách 10%, nhỏ hơn mức đóng khoảng cách 15% | 4.0 |
| Lớn hơn hoặc bằng mức đóng khoảng cách 5%, nhỏ hơn mức đóng khoảng cách 10% | 2.0 |
| Bảo trì/Xuống cấp | 0.0 |
Khuyến khích chất lượng
Ưu đãi chất lượng được thiết kế để thúc đẩy công bằng y tế bằng cách khuyến khích MCP để giảm chênh lệch chủng tộc và sắc tộc. Bất kỳ đô la giữ lại nào mà MCP không kiếm được đều được sử dụng để tài trợ cho phần khuyến khích của chương trình. Tất cả các MCP có thể kiếm được đô la khuyến khích bất kể hiệu suất giữ lại của họ.
Các khoản thanh toán phải tuân theo yêu cầu của mục 42 CFR phần 438.6(b)(2) rằng các khoản thanh toán khuyến khích không được vượt quá năm phần trăm giá trị của các khoản thanh toán theo đầu người được phân bổ cho người ghi danh hoặc các dịch vụ được bao gồm trong thỏa thuận khuyến khích.
- Tài trợ: Các khoản tiền khấu lưu chưa kiếm được sẽ được chuyển hướng để hỗ trợ ưu đãi này.
- Trọng tâm công bằng sức khỏe: Các ưu đãi nhắm mục tiêu cải thiện chăm sóc cho các nhóm chủng tộc và dân tộc có hiệu suất thấp hơn trong lịch sử. Trong một số trường hợp, các phân nhóm chủng tộc và dân tộc được xác định có thể phải đối mặt với các vấn đề không phải do phân biệt chủng tộc thúc đẩy mà là các rào cản khác đối với việc chăm sóc. Những rào cản khác có thể bao gồm địa lý, kinh tế xã hội và các động lực xã hội khác của sức khỏe ảnh hưởng đến kết quả sức khỏe.
- Chấm điểm: MCP kiếm được điểm dựa trên hiệu suất đóng khoảng cách của họ so với ngưỡng phân vị đã đặt (NCQA HEDIS 66,67 phần trăm) mà không có sàn.
| Tiêu chí cải tiến (10 điểm có thể) (đóng khoảng cách đến phân vịthứ 66,67) | Điểm kiếm được |
|---|---|
| Mức độ đóng khoảng cách lớn hơn hoặc bằng 25% hoặc tỷ lệ lớn hơn hoặc bằng phân vịthứ 66,67 | 10.0 |
| Mức thu hẹp khoảng cách lớn hơn hoặc bằng 20%, mức thu hẹp khoảng cách nhỏ hơn 25%. | 8.0 |
| Lớn hơn hoặc bằng mức đóng khoảng cách 15%, nhỏ hơn mức đóng khoảng cách 20% | 6.0 |
| Lớn hơn hoặc bằng mức đóng khoảng cách 10%, nhỏ hơn mức đóng khoảng cách 15% | 4.0 |
| Lớn hơn hoặc bằng mức đóng khoảng cách 5%, nhỏ hơn mức đóng khoảng cách 10% | 2.0 |
| Bảo trì/Xuống cấp | 0.0 |
Để biết thêm thông tin, vui lòng tham khảo các thư phương pháp được liên kết bên dưới.
Tài nguyên
- Phương pháp luận CY 2024
- Phương pháp luận CY 2025
- Phương pháp luận năm tài chính 2026
- Báo cáo hiệu suất của MY 24
Mọi thắc mắc, liên hệ: CRDDRates@dhcs.ca.gov