Mẫu đơn đồng ý triệt sản và tài liệu giáo dục về triệt sản.
Khi lấy sự đồng ý có hiểu biết cho các dịch vụ triệt sản đối với chương trình Medi-Cal và Family PACT, các nhà cung cấp dịch vụ phải sử dụng mẫu Đơn đồng ý triệt sản (DHCS 8649) . Đây là mẫu đơn đồng ý triệt sản duy nhất được DHCS chấp nhận. Mẫu đơn phải được điền đầy đủ theo hướng dẫn nêu trong phần Khử trùng (Ster) thuộc Phần 2 của Sổ tay hướng dẫn dành cho nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal.
Sự đồng ý cho việc triệt sản
- Giấy đồng ý triệt sản DHCS 8649
- Giấy đồng ý triệt sản DHCS 8649 (Esp)
- Ngôn ngữ thay thế: Tiếng Ả Rập, Tiếng Armenia, Tiếng Ba Tư, Tiếng Hindi, Tiếng Hmong , Tiếng Nhật, Tiếng Kher , Tiếng Hàn, Tiếng Lào, Tiếng Mien, Tiếng Punjabi, Tiếng Nga, Tiếng Tagalog, Tiếng Thái, Tiếng Trung Quốc truyền thống, Tiếng Ukraina, Tiếng Việt
Theo Quy định của Bộ luật California (22 CCR § 51305.3 Quy trình đồng ý có hiểu biết về triệt sản), các cá nhân phải được cung cấp một bản sao của mẫu đơn đồng ý và cuốn sách nhỏ về triệt sản do Bộ ban hành.
Triệt sản cho nữ giới
Các câu hỏi thường gặp
Câu hỏi 1: Chúng ta có thể rút ngắn tên bệnh nhân trên biểu mẫu, miễn là các tên đó nhất quán trong toàn bộ biểu mẫu không?
Câu trả lời 1: Tên bệnh nhân phải nhất quán trong toàn bộ Giấy chấp thuận triệt sản (DHCS 8649) và phải trùng khớp với tên bệnh nhân trên đơn yêu cầu thanh toán.
Câu hỏi 2: Trong phần phiên dịch, phần đó có bắt buộc đối với các dịch vụ được cung cấp từ xa không?
Câu trả lời 2: Chữ ký của người phiên dịch là bắt buộc theo hướng dẫn.
Nếu bạn có thắc mắc nào khác về dịch vụ triệt sản mà chưa được đề cập ở đây, vui lòng liên hệ với Sở Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe, Văn phòng Kế hoạch hóa Gia đình qua địa chỉ email FamilyPact@dhcs.ca.gov.