常见问题 (FAQ)
账单与报销
谁负责支付同时符合 Medi-Cal 资格的成员（即，Medicare 为主要资格，Medi-Cal 为次要资格）的 R&B 费用？
当居住在专业护理机构 (SNF)、护理机构 (NF) 或中级护理机构 (ICF) 的双重资格会员选择接受联邦医疗保险 ( Medicare ) 的临终关怀服务时， Medicare仍然是该会员临终关怀服务的主要支付方。 MCP 仍负责单独支付 Medi-Cal 的住宿和膳食费用。Medi-Cal的食宿费用是一项独立的支付义务。MCP 不指定或批准会员的 Medicare 临终关怀服务提供商。MCP 的 Medi-Cal 食宿支付责任并不赋予 MCP 分包商将会员转介至网络临终关怀提供商的权力，也不将付款与会员使用网络临终关怀提供商挂钩。对于同时符合 SNF/NF 或 ICF 资格的居民，MCP 必须直接向临终关怀机构支付及时的食宿费用。MCP 不能要求临终关怀提供者授权 MCP 向其收取 Medi-Cal 支付的食宿费用，而同时符合 Medi-Cal 资格的会员正在接受 Medicare 的临终关怀服务。此外，医疗机构不得要求在提交食宿费用申请时附上Medicare的福利说明、汇款通知或拒付信的副本。 MCP 可以核实为确定 Medi-Cal 住宿和膳食支付责任所合理必要的信息，但不得以要求不必要的或过多的信息或临床批准的方式进行核实。
Medi-Cal MCP 拒绝支付 R&B，理由是缺乏授权或临终关怀提供商不在网络内。临终关怀机构可以做些什么？
对于仅持有 Medi-Cal 会员资格的会员，医疗护理计划 (MCP) 不能要求以授权作为支付接受临终关怀服务且居住在 SNF/NF 或 ICF 的会员的食宿费用的条件。对于已选择有效临终关怀并已获得授权接受临终关怀的会员，无论其接受的是网络内还是网络外的临终关怀，医疗机构 (MCP) 都不能单独拒绝支付食宿费用，因为这种拒付行为可能会被视为破坏临终关怀提供者与 SNF/NF 或 ICF 机构之间受监管的书面协议关系，因为它干扰了临终关怀提供者向 SNF/NF 或 ICF 机构支付食宿费用的义务和能力。
临终关怀服务提供者应利用 MCP 的申诉流程。如果 MCP 不是县级有组织的医疗系统 (COHS) 计划，则提供者可以向管理医疗保健部 (DMHC) 提出提供者投诉。最终，医疗服务提供者可以与 MCP 进行医疗服务提供者纠纷解决程序。
Medi-Cal R&B 的索赔申请是否会被拒绝，即使该成员同时符合两项资格？
不。Medi-Cal 不能拒绝为接受临终关怀服务的双重资格 Medi-Cal 会员支付 R&B 索赔。DHCS 在 APL25-008 中澄清了这一要求，并在 7 月 27、2026 发布了后续政策澄清指南，指示 Medi-Cal MCP 将 R&B 索赔作为强制性转付支付给居住在专业护理机构并接受临终关怀的双重资格 Medi-Cal 成员。APL 还确认，Medi-Cal MCP 可能不需要事先授权，并且无论临终关怀提供商是否在网络内，都必须支付这些款项。
R&B 索赔应该向 DHCS 还是 Medi-Cal MCP 收费？
临终关怀机构必须向加州医疗DHCS提交医疗补助计划Medi-Cal FFS会员的 R&B 索赔，并向相应的医疗补助计划管理机构 (MCP) 提交Medi-Cal Managed Care会员的 R&B 索赔，具体取决于资格。
追溯资格如何处理？
在某些临终关怀提供者无法控制的有限情况下，可能无法在Medi-Cal FFS会员选择临终关怀后的五个日历日内及时向DHCS提交Medi-Cal临终关怀Program证明表格——追溯资格就是其中一种情况。 当追溯资格得到确认时，DHCS 可能会认为证明是及时的，并允许从成员生效资格日期起报销临终关怀服务费用，前提是所有其他 Medi-Cal 承保范围、计费和文件要求均已满足，其中包括但不限于以下内容：
- 临终关怀服务提供者当时并不知道，也不可能合理地知道 Medi-Cal FFS 会员在选择时有资格享受临终关怀服务，并可提供以下证明文件：
- 追溯资格证明
- 已提交并获批准的Medi-Cal补助Program临终关怀项目证明表
- 一个 CTI
Medi-Cal MCP 是否会遵循 Medi-Cal 更新后的临终关怀覆盖范围和计费政策，包括利用管理控制、TAR 要求和护理期限？
从承保范围来看，Medi-Cal MCP 必须提供与 Medi-Cal FFS 相同的福利方案；但是，作为 Medi-Cal 提供者手册和 APL 中即将更新的承保范围和计费政策的一部分，Medi-Cal MCP 可以选择（但并非必须）实施事先授权 (PA；相当于 Medi-Cal FFS TAR 要求) 作为其四个级别临终关怀服务的利用管理控制的一部分。
Medi-Cal 更新后的承保范围和计费政策（包括利用管理控制/TAR 要求）是否适用于 D-SNP Medicare/Medi-Cal 双重身份者？
APL 25-008 中的双重资格规则适用。MCP 不能要求 Medi-Cal R&B 为 Medicare 临终关怀病例提供 PA。
如果因“不符合资格”而被拒绝支付临终关怀服务费用，会发生什么？
临终关怀机构有责任在提供服务之前确认其服务对象是否符合加州医疗补助计划 (Medi-Cal) 的资格。否则可能导致索赔被拒，并且医疗服务提供者需承担临终关怀服务的责任。但是，如果临终关怀机构认为收到的“不符合资格”的索赔被拒通知有误，则该临终关怀机构应按照上述步骤对被拒索赔提出上诉。
一名医生担任临终关怀机构医疗主任的数量是否有限制？
Medi-Cal政策没有规定任何此类要求。同样， Medicare规则没有规定限制（参见 42 CFR 第 418 部分）。 但是，临终关怀机构独立负责确保遵守任何适用的州和/或联邦监管要求， Medicare和DHCS均可随时对服务提供商进行审计，以确保其合规性。
如果临终关怀费用由联邦医疗保险 (Medicare) 支付，而加州医疗补助计划 (Medi-Cal) 仅支付食宿费用，是否需要提交治疗评估报告 (TAR)？
不， TAR不适用于 R&B。 虽然更新后的利用管理控制措施将适用于所有临终关怀级别，但 R&B 不受 TAR/PA 要求的约束。
对于同时符合 Medi-Cal 资格的成员（即，Medicare（主要）和 Medi-Cal（次要）），是否需要 TAR？
是的。如果 Medi-Cal 为任何临终关怀服务收费，则需要按照更新后的承保范围和收费政策中的规定提交 TAR。
临终关怀服务的 TAR 要求何时开始生效？
对于按服务收费 ( FFS )， Department of Health Care Services (DHCS) ) 预计将于 2026 年末或 2027 年初通过提供商手册发布更新后的承保范围和计费政策，其中将概述所有利用管理控制措施，包括TAR要求。 对于医疗管理而言，更新后的 APL 预计将于 2026 年晚些时候发布。
TAR是否仍然仅对普通住院护理 (GIP) 级别护理要求？
不。更新后的承保范围和计费政策实施后，TAR 将适用于所有临终关怀级别，包括 GIP，具体规定如下。
住宿和膳食是否需要TAR（临时住宿评估报告）？
不，R&B不需要TAR。
根据 Medi-Cal 更新后的护理期规定，何时需要进行 TAR（过渡性评估报告）？
Medi-Cal 的护理期限将在政策中明确规定，包括何时必须提交 TAR。
TAR是否需要获得批准才能提交下一份TAR ？
不。每个 TAR 都与特定的护理期相关联。即使之前的护理期TAR仍在待处理中，也可以提交新的TAR ；但是， DHCS鼓励临终关怀服务提供者及时提交TAR ，以确保能够及时处理。
月中结束的临时援助申请（TAR）是否会停止付款？
索赔仅对与已批准的 TAR 护理期相对应的服务日期 (DOS) 进行报销。超出批准的 TAR 护理期限的 DOS 索赔可能会被拒绝。
文件、绝症证明（CTI）和护理计划（POC）是否需要与已批准的治疗授权书（TAR）在护理期间保持一致？
是的。CTI 和 POC 必须与每个护理阶段和已批准的 TAR 保持一致。供应商手册将指导您如何提交 TAR 申请。
什么是“900代码”？它为什么重要？
900 代码是加州医疗保健DHCS收到有效的临终关怀Program证明表格后添加到Medi-Cal计费系统中的唯一指示符。 没有此代码，索赔将被拒绝。
提交安宁疗护计划证明表对报销有何影响？
没有表格=没有900代码=不付款。表格逾期或缺失将导致索赔申请被拒。
如果我错过了五天的提交截止日期会怎样？
逾期提交的申请将被视为不合规，并且只能从收到表格之日起获得报销。
如果安宁疗护选择表或附录表被拒绝怎么办？
安宁疗护办事员将尽快通知安宁疗护机构进行必要的更正。
在哪里可以找到 DHCS 安宁疗护计划的联系信息？
DHCS 安宁疗护计划网页上有联系方式、资源和最新更新。您可以通过电子邮件将问题发送至MCHospiceClerk@DHCS.ca.gov 或致电 (916) 552-9200。
什么是“5天规则”？该规则适用于证明文件的提交。
临终关怀服务提供者必须在会员选择临终关怀服务之日起五（5）个日历日内提交证明表格：
- 对于 FFS 会员：DHCS 必须在 5 天内收到表格。
- 对于 MC 会员：MCP 必须在 5 天内收到表格。
逾期提交不符合规定，将导致
- 收款前几天可能被拒绝付款。
- 仅从收到表格之日起开始报销。
5 天规则有例外吗？
是的。DHCS 可允许在少数情况下例外，例如
- 自然灾害或紧急情况：这包括火灾、洪水、地震或其他扰乱运营的事件。
- 系统或技术故障：DHCS 系统故障或电子邮件发送故障导致无法及时提交。
- 新认证的安宁疗护提供者：尚未获得 DHCS 系统访问权限和/或认证后上机延迟。
- 追溯性 Medi-Cal 资格：临终关怀提供者当时并不知道，也不可能合理地知道 Medi-Cal 成员在选择时有资格获得临终关怀服务。对于此项，临终关怀服务提供者必须记录并提供：追溯资格证明；有效的临终关怀证明表格；绝症证明；以及任何行政更正。
对于上述任何例外情况，请注意，DHCS 仅在以下情况下接受逾期证明表格：延迟超出临终关怀提供者的控制范围，并且临终关怀提供者的行为或不作为没有造成或导致延迟。如果没有 DHCS 批准的例外情况，根据逾期 Medi-Cal 临终关怀证明表格提供的临终关怀服务将不符合任何报销条件。
我如何知道应该将表格发送给DHCS还是MCP？
在安宁疗护选择日期检查会员的资格，方法如下
- MEDS（加州医疗保险资格数据系统）
- POS（服务点）系统
还要检查追溯 MCP 注册情况，以避免错误路由。
這個新程序是否同時適用於加州醫療保險付費服務（FFS）和管理性護理會員？
不这一新流程仅适用于选择接受临终关怀服务的 Medi-Cal FFS 会员。
双重资格的 Medi-Cal 会员是否需要 NOE？
是的。即使 Medi-Cal 是次要付款人而 Medicare 是主要付款人，所有選擇接受安寧療護服務的 Medi-Cal 會員（包括 FFS 和管理性護理）都必須提交有效的安寧療護 NOE 表格。
如果临终关怀机构仅向加州医疗保健服务部 (DHCS) 或加州医疗补助计划 (Medi-Cal) 提交住宿和膳食费用索赔以获得付款，那么对于同时符合联邦医疗保险 (Medicare) 和加州医疗补助计划 (Medi-Cal) 资格的成员，临终关怀机构是否需要提交临终关怀证明表格？
是的。必须提交有效的临终关怀证明表格并存档，DHCS 或 Medi-Cal MCP 才能向临终关怀提供者报销食宿费用。
如果个人在入院时没有 Medi-Cal，但补办了批准手续，该怎么办？
临终关怀服务提供者有责任在提供临终关怀服务并进行收费之前，核实 Medi-Cal 会员的资格。此外，临终关怀服务提供者可以联系 DHCS 临终关怀办事员，通过MCHospiceClerk@dhcs.ca.gov获取进一步帮助。临终关怀机构需要提供追溯资格证明，并在 Medi-Cal 会员选择日期后的五 (5) 天内提交证明表格。
安寧療護提供者如何通知 DHCS Medi-Cal 會員撤銷安寧療護服務？
安寧療護服務提供者必須透過電子郵件直接將 Medi-Cal FFS 會員的撤銷通知提交至 DHCS 安寧療護服務文員，電子郵件地址為MCHospiceClerk@dhcs.ca.gov。对于 Medi-Cal 管理式护理会员，安宁疗护提供者必须直接向 Medi-Cal 会员指定的 MCP 提交该信息。请注意，这是目前的流程。
安寧療護服務提供者是否也需要將出院和/或轉院事宜通知 DHCS？
是。安寧療護服務提供者必須及時通知 DHCS（加州醫療保險 FFS 會員）或指定的 Medi-Cal MCP（加州醫療保險管理性護理會員）所有出院和／或轉院事宜，以及出院和／或轉院原因（如死亡或遷出服務區等）。
如果 Medi-Cal 会员撤销其资格，之后又重新接受临终关怀，临终关怀机构是否需要提交新的临终关怀证明表格？
是的，如果 Medi-Cal 会员撤销临终关怀，但后来又重新接受临终关怀，则必须提交一份新的临终关怀证明表格并存档。
如果 Medi-Cal 会员从其他临终关怀机构转来，临终关怀机构是否需要提交新的临终关怀证明表格？
是的，如果 Medi-Cal 会员从一家临终关怀机构转到另一家，则必须提交一份新的临终关怀证明表格并存档。
如果 Medi-Cal 會員在入院時沒有被診斷出患有末期疾病，該怎麼辦？
在临终关怀服务提供者提交临终关怀证明表格之前，需要医生出具绝症证明。
是否可以接受占位诊断代码？
不需要。需要有效的诊断代码和医生的绝症证明。