根据 Medi-Cal 政策的定义，主管提供者可以使用此清单作为工具，跟踪和记录在其监管下且打算为其向 Medi-Cal 成员提供服务并进行收费的 Medi-Cal 社区健康工作者 (CHW) 是否符合 Medi-Cal 提供者手册中“社区健康工作者 (CHW) 预防服务”部分概述的所有资格。该手册由医疗保健服务部 (DHCS) 制定。使用此工具时，请注意以下事项： 

• CHW 结业证书未经加州任何州政府机构（包括 DHCS）审核、颁发或批准。 

• 任何组织，无论是在加利福尼亚州、其他州还是国际上，只要符合 Medi-Cal 的所有政策要求，都可以颁发 CHW 结业证书。 

• 监督提供者最终负责确定颁发 CHW 证书的组织是否符合 Medi-Cal 的所有政策和相关要求，以及 CHW 是否有资格为 Medi-Cal 成员提供服务。 

注意：本页旨在作为监督提供者的可选工具，可用于补充 CHW 满足 Medi-Cal 政策要求的证明文件，但不能取代单独保存 CHW 完成证书副本的要求。本页无需提交给DHCS，但应DHCS要求或在州或联邦审计的情况下必须向DHCS提供。  

A 部分 – 社区卫生工作者和主管提供者信息   

本部分可用于识别社区卫生工作者和主管提供者的信息。  

• 社区卫生工作者姓名/职称： 

• 主管人员姓名/职称：  

• 主管提供机构：  

• 入职日期：  

• Employment Type (e.g., employee, contractor, volunteer)  

B部分——资格验证   

本部分可用于记录用于证明 CHW 最低资格的途径（证书或工作经验）。  

• CHW 证书途径： CHW 持有 CHW 结业证书，该证书符合 Medi-Cal 提供者手册中“社区健康工作者 (CHW) 预防服务”部分概述的所有 Medi-Cal 政策和相关要求，其中包括已证明的技能和/或实践培训，如下文 C 部分所述。  

• 暴力预防专业人员 (VPP) 证书：社区卫生工作者持有由暴力干预健康联盟颁发的 VPP 证书，或持有城市和平研究所颁发的帮派干预培训结业证书。 

注意：此途径仅允许社区卫生工作者提供暴力预防服务。对于更广泛的服务，社区卫生工作者需要通过工作经验途径或社区卫生工作者证书途径满足社区卫生工作者的最低资格要求。 

• 工作经验途径：社区卫生工作者在过去三 (3) 年内已完成 2,000 小时的社区卫生工作者有偿或志愿工作，并且该社区卫生工作者已在以下 C 部分概述的领域中展现出技能和实践培训。  

注意：最初使用经验途径开始提供 Medi-Cal 服务的 CHW 必须在向 Medi-Cal 成员提供 CHW 服务后的 18 个月内获得 CHW 证书（按照上述证书途径）。  

C 部分 – 核心能力和经验跟踪表  

本部分可用于跟踪社区卫生工作者在核心能力领域的最低资格（已证明的技能和/或实践培训），如 Medi-Cal 政策所要求。根据证书途径取得资格的社区卫生工作者必须提供结业证书，该证书的课程设置必须明确包含以下领域的技能和/或实践培训： 

• 能力
  • 沟通
  • 人际交往技巧和人际关系建立
  • 服务协调与导航
  • 能力建设倡导
  • 教育与促进
  • 个人和社区评估
  • 职业技能和行为
  • 外联评估与研究
  • 公共卫生原理和社会健康决定因素方面的基础知识
• 经验和/或培训描述
• 完成日期
• 主管提供者姓名首字母

根据需要添加其他页面。

D 部分 – 认证 

本部分可用于确认清单中所包含的信息是否准确。 

例如：“勾选此框：我拥有代表我的组织提交此证明的必要法律授权。此外，我谨以作伪证罪的处罚为担保，根据适用的联邦和州法律以及 Medi-Cal 政策，证明本证明表格中提供的所有信息据我所知和所信均为真实、正确和完整。

还可以包括以下内容：  

• 姓名： 

• 标题：  

• 电子邮件： 

• 电话：  

• 签名：

• 日期：