加州儿童服务表格
The following are forms for the California Children’s Services Program.
如果您没有找到所需的表格,请查看是否可以通过儿童医疗服务目录订购,或联系我们,我们将尽量满足您的要求。
确定加州儿童服务计划资格的申请(DHCS 4480, 06/25)
语言阿拉伯语、亚美尼亚语、柬埔寨语、繁体中文、波斯语、印地语、苗语、日语、韩语、老挝语、苗语、旁遮普语、俄语、西班牙语、他 加禄语、泰语、乌克兰语、越南语
Microsoft Business Intelligence 帐户激活/停用申请 (DHCS 4074,09/18)
加州儿童服务面单(MC 2142, 09/07)
加州兒童服務醫療報告(DHCS 4014, 06/07)
加州兒童服務牙科和齒顎矯正服務授權申請表(DHCS 4516, 09/15)
加州兒童服務醫療/治療計劃服務同意書(DHCS 4027, 04/26 修訂)
加州儿童服务/家庭保健计划出院规划服务授权申请(SAR)(DHCS 4489,09/15)
加州兒童服務醫療治療計劃(DHCS 4505, 09/07)
加州兒童服務醫療治療計劃治療評估 计划 (DHCS 4098, 09/07)
CMS Net 账户申请(DHCS 4513, 05/13)
CMS Net县级系统管理员安全和保密宣誓协议(DHCS 9093, 05/13)
CMS Net 医疗治疗计划(MTP)治疗师表(DHCS 4510, 05/13)
医疗服务网变更申请(DHCS 4511, 05/13)
交流障碍中心申请表(DHCS 4582, 02/08)
建立CCS/HGHPP客户服务授权申请(SAR)(DHCS 4509, 09/15)
财务卡(MC 2213, 09/07)
醫療保險資料(MC 2600, 09/07)
替代西班牙语
维护和/或交通授权(DHCS 9086, 02/08)
替代:西班牙语西班牙文
主索引拒絕通知(DHCS 4087, 06/07)
加州醫療保險資格數據系統(MEDS)帳戶申請(DHCS 4512, 05/13)
醫療治療單位摘要(MC 2113 P, 09/07)
敘述表(MC 2320, 09/07)
新转诊 CCS/GHPP 客户服务授权请求 (SAR) (DHCS 4488, 09/15)
病人历史记录交易(DHCS 4015 U, 01/08)
病人治疗记录(MC 2946, 09/07)
加州兒童服務特殊護理中心名錄更新表 (DHCS 4507, 01/08)