药物 Medi-Cal 治疗计划表格
- MC 5120AD – Vendor Approver Certification(PDF)
- MC 5121AD – County-Direct Provider Approver Certification(PDF)
- MC 5123AD – DHCS 员工审批人认证（PDF）
- MC 5131AD – County-Direct Provider User Cancellation(PDF)
- DHCS 5311 索赔表证明：药物Medi-Cal (DMC) 质量保证 - 利用率保证 (QA/UR) 费用报销索赔(PDF)
- 请联系BHFSOps@dhcs.ca.gov邮箱索取随附此索赔表证明的索赔工作簿。
- 请联系BHFSOps@dhcs.ca.gov邮箱索取随附此索赔表证明的索赔工作簿。
- DHCS 5312 申请表证明：加州药物医疗保险（DMC）服务县行政费用报销申请表(PDF)
- Reach out to the SUDFMAB@dhcs.ca.gov inbox for the claiming workbook that accompanies this claim form attestation.
- DHCS 6065A Form – Good Cause Certification (PDF)
- DHCS 6065A 说明 – 正当理由证明（PDF）
- DHCS 6065B 表格 – 正当理由证明（PDF）
- DHCS 6065B 说明 – 正当理由证明（PDF）
- DHCS 6700 表格 – 多重计费覆盖证明（PDF）
- DHCS 6700 说明 – 多重计费覆盖认证说明（PDF）
- DHCS 100185 表格 – DMC 索赔提交证明 – 直接合同提供商(PDF)
- DHCS 100185 说明 – DMC 索赔提交认证 – 直接合同提供商(PDF)
- DHCS 100186 表格 – DMC 索赔提交证明 – 县级签约服务提供商(PDF)
- DHCS 100186 说明 – DMC 索赔提交证明 – 县级签约服务提供商(PDF)
- DHCS 100187 表格 – DMC 索赔提交证明 – 县运营服务提供商表格(PDF)
- DHCS 100224 – Drug Medi-Cal Certification for Federal Reimbursement (PDF) – Revised 04/2025
- DHCS 8049 表格 – 县级合规证明（ PDF）– 修订版 2024 年 4 月
- DHCS 8049 说明 – 县级合规性认证(PDF)
- DHCS 5260 Form – SUDCRS Approver Form (PDF)