按姓名填写表格 – F
- 设施评审评分汇总表(DHCS 4494)
- 设施审查工具评分说明(DHCS 4493)
- 设施人员配备数据(DHCS 5050)
- 针对孕妇和婴儿的联邦贫困线 (FPL) 计划（不考虑收入，200%）；1 至 5 岁儿童（133%）；以及 6 至 18 岁儿童（100%）（仅供县使用） （MC 175-5，05/07）
- 金融卡（MC 2213，09/07）
- Financial Eligibility Work Sheet (Individual or Couple, Applicant With an Ineligible Spouse) (DHCS 7021, 05/07)
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