跳至内容​​ ​
主页表格、法律和出版物 表格表格名称 - R​​ ​

按名称查找表单 – R​​ ​

返回表格索引​​ ​

不动产和动产 – Medi-Cal

邮寄申请补充表(MC

322, 05/07) 备选语言:
西班牙语


(09/07)
公民身份和身份证件收据(DHCS 0005, 2/08) 备选语言: 阿拉伯语 、

亚美尼亚 语、 中文 、 波斯语 、 苗语 、 柬埔寨语 、 韩语 、 老挝语 、 俄语 、 西班牙语 、他 加禄语 、
越南语
Medi-Cal 受益人资格重新认定(长期护理,在自有医疗机构内) (MC 262, 06/07) 备选语言: 西班牙语 辅助生活 (AL) 豁免转介表(MC 0027, 03/10) 分配报告(DHCS 4504) 入学健康检查报告
(英文/西班牙文)(PM 171 A)
申请有限服务资格 (MC 4026,05/07) 申请肠内营养产品( DHCS 9053) 申请执照/认证延期 (DHCS 5999) 申请暂停 Medi-Cal 付款资格 (DHCS 9094) 申请过渡性 Medi-Cal (TMC) 或四个月持续 Medi-Cal (MC 325,05/07) 申请撤回和/或放弃十天提前通知 (MC 215,05/07)
备选: 西班牙语(10/07)
公共监护人/受托人或申请人/受益人的责任代表 (DHCS 7068,06/07)
​​ ​