• “Safe Arms for Newborns” Medical Questionnaire (MC 356, 05/07)
   Alt: Spanish​​ 
• 筛选工作表(DHCS 7020, 06/07)​​ 
• 筛查工作表 残疾寡妇（鳏夫）检查表（DW）年龄 50 至 64 岁（DHCS 7089, 05/07）​​ 
• SD/MC Monthly Claim for Reimbursement – Quality Assurance/Utilization Review (QA/UR) Cost  (MC 1982 C, 07/12)​​ 
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Administrative Cost (MC 1982 B, 07/12)
  Alt: MC 1982 B (Excel)​​   
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Medi-Cal Administrative Activities (MAA) (MC 1982 D, 07/12)
  Alt: MC 1982 D – (Excel)​​ 
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Treatment Cost (MC 1982 A, 07/12)​​ 
• 第 1931 条申请人/受助人预算表：用于确定申请人的净非免税收入和第 1931 条收入资格；以及替代方案 B 下的受助人（MC 176 MA 申请人-受助人，05/07）​​ 
• 第 1931 条受助人预算表：用于确定方案 A 下受助人的净非免税收入和第 1931 条收入资格（MC 176 MA 受助人，05/07）​​ 
• Section 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination and Mini Budget Unit (MBU) Determination – Applicant (MC 175-3I.2A, 05/07)​​ 
• Section 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination and Mini Budget Unit (MBU) Determination – Recipient (MC 175-3I.2R, 05/07)​​ 
• SGA 工作表(MC 272, 05/07)​​ 
• Share of Cost Determination – MFBUs Which Do Not Include LTC Persons (MC 176 M, 05/07)​​ 
• Share of Cost Determination – MFBUs with LTC Persons Included – LTC (MC 176 M-LTC, 11/07)​​ 
• 分担费用 Medi-Cal 提供者信函(MC 1054, 6/07)​​ 
• Sneede v. Kizer 来自 SSI 或 IHSS 人员的分配(MC 175-6, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer 分配工作表 寄宿和护理人员对在家的配偶和/或儿童或 LTC 人员 (AFDC/MN/MI) 无社区配偶对在家的儿童(MC 175-7, 05/07)​​ 
• Sneede 诉 Kizer 收入筛选问题(MC 175 I, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer 迷你预算单位和：（MC 175-4, 05/07）​​ 
• Sneede v. Kizer 净非免税收入认定(MC 175-3I, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer 净非免税收入确定-续表（MC 175,-31.1， 05/07）​​ 
• Sneede 诉 Kizer 财产筛选问题(MC 175-P, 05/07)​​ 
• Sneede 诉 Kizer 财产工作表(MC 175-3P, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer 负责任相对判定(MC 175-2, 05/07)​​ 
• Sneede 诉 Kizer 第 1931(b) 条财产工作表(MC 324, 05/07)​​ 
• 社会保障管理局转介通知（MC 194，07/12）​​ 
• 独资经营者申请（DHCS 5111）​​  
• CCS 特殊护理中心目录更新表(DHCS 4507, 01/08)​​  
• SSI/SSP Income Test Work sheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults (MC 338 A, 05/07)​​ 
• SSI/SSP Property Test Worksheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults and Child Applicants (MC 338 C, 05/07)​​ 
• 员工健康问卷（DHCS 5105）​​ 
• 公民身份、外国人身份和移民身份声明(MC 13, 12/09)​​ 
• 生活安排、实物支持和维护声明(DHCS 7044, 12/08)​​ 
• 继父母计算(MC 176 W.1, 05/07)​​ 
• 学生教育费用（Medi-Cal 事实陈述补充，MC 210） （MC 210 SE，05/07）
  Alt：西班牙语​​ 
• 连带责任协议的继承责任（DHCS 6217, 02/08）
  ​​ 
• 事实陈述补充（泡菜资格/决定） (MC 210 B, 05/07)
  Alt:西班牙语​​ 
• 追溯覆盖/恢复事实声明补充(MC 210 A, 09/07)
  Alt:西班牙语​​ 
• 附加服务补充申请（DHCS 5255）​​ 
• Supplemental Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet – Property Total Ineligibility or Ineligibility For A Specific level of Services (MC 224 B-S, 05/07)​​  
• 补充 Medi-Cal 潜在超额付款报告工作表收入或其他健康保险（MC 224 AS，05/07）​​ 
• 补充保障收入 (SSI) 方法成人收入资格工作表(MC 326 A, 05/07)​​ 
• Supplemental Security Income (SSI) Methodology Income Worksheet – Eligible Child with Ineligible Parent or Parent(s) (MC 326 C, 05/07)​​ 
• 补充保障收入 (SSI) 计划财产工作表 成人(MC 327 A, 05/07)​​ 
• 补充保障收入 (SSI) 计划财产工作表儿童(MC 327 C, 05/07)​​ 
• 仅适用于 Medi-Cal 儿童申请人的补充事实声明 - 18 岁以下 (MC 223C)
  说明(MC 223 C, 06/11)
  Alt：阿拉伯语、亚美尼亚语、中文、波斯语、苗语、柬埔寨语、韩语、俄语、西班牙语、他加禄语、越南语​​ 

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