表格：DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10) – GHPP Application to Determine Eligibility
DHCS 4000 B (10/10) – GHPP Initial/Annual Income Verification
DHCS 4001 – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC)
DHCS 4001SP – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC-Spanish)
DHCS 4014 (06/07) – California Children’s Services Medical Report
DHCS 4015 U (01/08) – Patient History Transaction
DHCS 4026 – Incidental Medical Services Certification Form – Health Care Practitioner Client Assessment
DHCS 4027 (04/26) - CCS 医疗/治疗计划服务同意书
DHCS 4087 – Master Index Rejection Notice
DHCS 4098 (09/07) – CCS Medical Therapy Program Therapy Assessment Plan
DHCS 4431 – Telecommunications Provider and Biller Application/Agreement
DHCS 4461 客户资格认证 (CEC)
DHCS 4461SP 客户资格认证（CEC-西班牙语）
DHCS 4469 家庭 PACT 提供者协议（10-25 版）
DHCS 4470 家庭 PACT 从业者参与协议
DHCS 4475 多个地点的站点认证人声明（修订版）。 01-26)
DHCS 4480 (06/25) - 确定加州儿童服务计划资格的申请表
Alt：西班牙语
DHCS 4488 (09/15) - 新转介 CCS/GHPP 客户服务授权申请表（SAR）
DHCS 4489 (09/15) - CCS/GHPP出院规划服务授权申请表（SAR）
DHCS 4490 - 健康评估提供者申请表
DHCS 4491 - 健康评估提供者协议
DHCS 4492 - 医疗记录审查工具
DHCS 4493 - 设施审查工具评分说明
DHCS 4494 - 设施审查评分汇总表
DHCS 4502 - 实验室提供者申请表
DHCS 4503 - 实验室提供者计划协议
DHCS 4504 - 分配报告
DHCS 4505 (09/07) - CCS 医疗治疗计划
DHCS 4507 (01/08) - CCS 特殊护理中心目录更新表
DHCS 4509 (09/15) - CCS/GHPP客户服务授权申请表（SAR）
DHCS 4510 (05/13) - CMS Net 医疗治疗计划 MTP 治疗师表
DHCS 4512 (05/13) - DHCS计算机文件发布/访问MC计划保密宣誓
DHCS 4516 (09/15) - CCS客户牙科和正畸服务授权申请表