Forms: MC 05 – MC 0805
| 表格编号 | 表格标题 |
|---|---|
| MC 05（11/15） | Military Verification and Referral Form (ADA Version) |
| MC 13（12/09） | 公民身份、外国人身份和移民身份声明 |
| MC 14 A (05/22) | 合格低收入医疗保险受益人 (QMB)、特定低收入医疗保险受益人 (SLMB) 和合格个人 (QI) 申请 |
合格低收入医疗保险受益人 (QMB)、特定低收入医疗保险受益人 (SLMB) 和合格个人 (QI) 申请表 （县列表） | |
| MC 18（06/07） | 关于您的 Medi-Cal 福利的重要通知（英语/西班牙语） |
| MC 19 (08/17) | 针对新补充保障收入/州补充支付 (SSI/SSP) 受助人的重要信息 |
| MC 19A (07/17) | SSI/SSP申请人的重要信息：Medi-Cal 可能帮助支付过往的医疗和牙科费用（“追溯性保障”） |
| MC 61 (06/20) | Medi-Cal 或 MCAP 产后护理延期医疗报告 |
| MC 0021（04/07） | 健康家庭 Medi-Cal 过渡同意书 阿拉伯语、中文、波斯语、苗语、柬埔寨语、韩语、老挝语、俄语、西班牙语、他加禄语、越南语 |
| MC 0025（03/10） | Transmittal to CDCR Public Benefit Specialist on Determination of a Ward’s/Inmate’s Medi-Cal Eligibility |
| MC 0026 (01/26) | Medi-Cal 订购单 |
| MC 0027（03/10） | 辅助生活 (AL) 豁免转介表 |
| MC 0384（01/19） | 关于 Medi-Cal 250% 工作残疾人计划保费支付方式的重要信息 |
| MC 0804（10/10） | 仅限跨界供应商表格 |