表格：MC 100
表格：MC 100
- MC 171 (05/07) – Medi-Cal 长期护理机构入院和出院通知
- MC 174 (05/07) – Medi-Cal 致医疗服务提供者的责任澄清通知（英文/西班牙文）
替代：西班牙语 - MC 175 I (05/07) – Sneede 诉 Kizer 收入审查问题
- MC 175-2 (05/07) – Sneede诉Kizer案：责任亲属认定
- MC 175-3I (05/07) – Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination
- MC 175-3I.1 (05/07) – Sneede诉Kizer案非豁免净收入认定续页
- MC 175-3I.2A (05/07) – 第 1931(b) 节 Sneede 诉 Kizer 案非豁免净收入认定和小型预算单位 (MBU) 认定 – 申请人
- MC 175-3I.2R (05/07) – 第 1931(b) 节 Sneede 诉 Kizer 案：非豁免净收入确定和小型预算单位 (MBU) 确定 – 受益人
- MC 175-P (05/07) – Sneede诉Kizer房产筛选问题
- MC 175-3P (05/07) – Sneede诉Kizer财产工作表
- MC 175-4 (05/07) – Sneede 诉 Kizer 迷你预算单位及：
- MC 175-5 (05/07) – 联邦贫困线 (FPL) Program ，适用于孕妇和婴儿（收入豁免 200%）；1 至 5 岁儿童（133%）；以及 6 至 18 岁儿童（100%）（仅供县政府使用）
- MC 175-6 (05/07) – Sneede v. Kizer Allocation from an SSI or IHSS Person
- MC 175-7 (05/07) – Sneede 诉 Kizer 案分配工作表：寄宿照护人员分配给配偶和/或子女（居家照护）或长期照护人员（AFDC/MN/MI），无社区配偶分配给居家子女
- MC 176-1 QMB/SLMB/QI (05/07) – 符合条件的Medicare受益人 (QMB)/特定低收入Medicare受益人 (SLMB)/符合条件的个人 (QI) 资格工作表，适用于所有申请人：个人、夫妇和子女（长期护理个人在 MFBU 中）
- MC 176-2A QMB/SLMB/QI (09/08) – 合格Medicare受益人 (QMB)/特定低收入Medicare受益人 (SLMB)/合格个人 (QI) 收入资格工作表，夫妻或配偶不符合资格的申请人，有或无子女
- MC 176-2B QMB/SLMB/QI (05/07) – 合格Medicare受益人 (QMB)/特定低收入Medicare受益人 (SLMB)/合格个人 (QI) 收入资格工作表，儿童申请时父母不符合资格或未符合资格
- MC 176 AD (10/20) – Aged and Disabled Federal Poverty Level Program Financial Eligibility Form
- MC 176 D (05/07) – Medi-Cal特殊治疗Program
- MC 176 EP (05/07) – 免税付款表格
- MC 176 M (05/07) – 成本分摊确定 – 不包括长期护理人员的MFBU
- MC 176 MA 申请人/受益人 (05/07) – 第 1931 条款申请人/受益人预算表：用于确定申请人的净非豁免收入和第 1931 条款收入资格；以及根据 B 方案确定受益人的净非豁免收入和收入资格。
- MC 176 MA Recipient (05/07) – Section 1931 Recipient Budget Form: For Determining Net Non-Exempt Income and Section 1931 Income Eligibility for Recipients Under Alternative A
- MC 176 M-LTC (11/07) – 费用分摊确定 – 包含长期护理人员的MFBU – 长期护理
- MC 176 P (05/07) – 物业储备金工作表
- MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) – 机构化配偶财产工作表/评估表（英文/西班牙文）
替代：西班牙语 - MC 176 PA QMB/SLMB/QI (09/08) – 符合条件的Medicare受益人 (QMB)/特定低收入Medicare受益人 (SLMB)/符合条件的个人 (QI) 财产工作表，成人
- MC 176 PA-A (05/07) – Medi-Cal 财产评估申请
Alt:西班牙语(01/09) - MC 176 P-C QMB/SLMB/QI (05/07) – Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)Property Work Sheet, Child
- MC 176 PI (07/22) – 护理机构护理级别工作表不符合资格期限
- MC 176 PV (05/07) – 1931 年组车辆鉴定工作表
- MC 176 QMB-3 (05/07) – 合格Medicare受益人 (QMB) 转介
- MC 176 QDWI (05/07) – 合格残疾就业人员 (QDWI) 收入资格工作表 - 说明
- MC 176 QDWI-2 (05/07) – Qualified Disabled Working Individual (QDWI) Property Work Sheet
- MC 176 S (03/09) – Medi-Cal 状态报告（英文）
其他语言：阿拉伯语、亚美尼亚语、中文、波斯语、苗语、柬埔寨语、韩语、俄语、西班牙语、他加禄语、越南语 - MC 176 TMC (05/07) – 过渡性Medi-Cal (TMC) 季度状况报告
Alt: Spanish (10/08) - MC 176 W (05/08) – 分配/特殊扣除工作表
- MC 176 W.1 (05/07) – Stepparent Computation
- MC 179 (11/07) – 残疾鉴定服务部门
Alt:西班牙语 (01/08) - MC 194 (07/12) – Social Security Administration Referral Notice
- MC 195 (07/17) – 县级转递文件，用于接收 SSI 的 MCIEP 申请人。
- MC 196 (03/20) – 县医疗缓刑或人道主义释放囚犯的 MCIEP 状态变更通知单，用于通知 DHCS。