表格：MC 200
MC 209 (05/12) – Changes to your Medi-Cal coverage during your pregnancy and after you give birth
语言阿拉伯语、亚美尼亚语、汉语、波斯语、苗语、柬埔寨语、朝鲜语、西班牙语、他加禄语、越南语
MC 210 A (09/07) - 追溯承保/恢复的事实陈述补充文件
替代语西班牙语
MC 210 B (05/07) - 事实陈述补充（腌制资格/确定）
选择：西班牙语西班牙文
MC 210 PA (05/07) - 财产评估事实陈述书
西班牙语西班牙语
MC 210 RV (10/20) - 加州醫療保險年度重新釐定(英文)
替代语言：西班牙语阿拉伯语、亚美尼亚语、柬埔寨语、 中文、波斯语 、印地语、 苗语、日语、韩语、老挝语、苗语、旁遮普语、俄语、西班牙语、他加禄语、泰语、乌克兰语、越南语
MC210 S-C (05/07) - 額外子女（補充加州醫療保險事實聲明，MC210）(英文/西班牙文)
MC 210 S-E (05/07) - 學生教育開支（補充加州醫療保險事實聲明，MC210)
備註西班牙文
医疗保险局210 S-I (09/08) - 收入实物/住房核实（医疗保险局210事实声明的补充） (英文/西班牙文)
MC 210 S-W (05/07) - 職業和工作記錄
西班牙语西班牙语
MC 212 (05/07) - 加州醫療保險居住聲明 (英文/西班牙文)
MC 214 (05/07) - 有關居留的重要資料
西班牙文西班牙文
MC 215 (05/07) - 要求撤回及/或豁免十天預先通知書
德语西班牙语 (10/07)
MC 216 (10/20) - 预填续期表格
替代语：阿拉伯语、亚美尼亚语、柬埔寨语 (10/07)阿拉伯文、亚美尼亚文、柬埔寨文、中文、波斯文、印地文、 苗文、日文、韩文、 老挝文、Mien, 旁遮普语、俄语、 西班牙语、他加禄语、泰语、乌克兰语、 越南语
MC 217 (10/20) - 预填续期表格
备选：阿拉伯语、亚美尼亚语、柬埔寨语、汉语、波斯语、印地语、苗语、日语、韩语、老挝语、苗语、旁遮普语、俄语、西班牙语、他 加禄语、泰语、乌克兰语、越南语
MC 219 (11/15) - 申请加州医疗保险者的重要信息（大字体，英文）
Alt：阿拉伯语、亚美尼亚语、中文、波斯语、苗语、柬埔寨语、韩语、俄语、西班牙语、他 加禄语、越南语
MC 220 8pt (06/08) - 信息发布授权书（大号印刷）（英文） Alt：西班牙语
MC 220 14pt (04/08)- 信息发布授权书（大字版） Alt：西班牙语
MC 221 洛杉磯（02/14）- 殘疾裁定和傳送（洛杉磯）
MC 222 洛杉磯 (02/14) - 殘疾歧視條例待定資料更新 (洛杉磯)
MC 223 (10/09) - Medi-Cal 申请人事实补充声明
Alt：阿拉伯文、亞美尼亞文、中文、波斯文、苗語、柬埔寨文、韓文、俄文、西班牙文、他 加祿文、越南文
MC 223 C (06/11) - 仅适用于 18 岁以下 Medi-Cal 儿童申请人的事实补充声明 (MC 223C) 说明
Alt：阿拉伯文、 亞美尼亞文、 中文、 波斯文、 苗文、 柬埔寨文、韓文<atitle="" href="">,俄语、 西班牙语、 他加禄语、 越南语
MC 224 A (06/07) - Medi-Cal 潛在超額付款報告工作表收入或其他醫療保險
MC 224 A-S (05/07)-補充加州醫療保險潛在超額付款報告工作表收入或其他健康承保範圍
MC 224 B (06/07)-加州醫療保險潛在超額付款報告工作表-不符合財產總額資格或不符合特定服務水平資格
MC 224 B-S (05/07)-補充加州醫療保險潛在超額付款報告工作表-財產總額不合資格或不合資格獲得某一特定級別的服務
MC 239 DRA-6 (02/10) - 信息通知 - 无法验证美国（U.S.） 通过社会保障管理局获得公民身份/身份证
Alt：阿拉伯语、亚美尼亚语、汉语、波斯语、苗语、柬埔寨语、韩语、俄语、西班牙语、他加禄语、越南语
MC 250 (05/07) - 非与父母或亲属同住并由公共机构承担一定经济责任的儿童的申请和事实声明
MC 250 A (12/14) - 18 岁以上、26 岁以下及在其 18 岁生日时处于寄养家庭的个人的申请及事实陈述。
语言西班牙语
MC 262 (06/07) - Medi-Cal 受益人的重新决定（在自己的 MFBU 中的长期护理）
西班牙文西班牙文
MC 272 (05/07) - SGA 工作表
MC 273 (05/07) - 工作活動報告
替代：西班牙文西班牙文
MC 274 TB (08/25) - 加州醫療保險肺結核計劃申請表
替代：西班牙文西班牙语
MC 278 TB (05/07) - 聯邦醫療保險肺結核計劃申請表 成人结核病（TB）计划财产工作表
MC 279 TB (05/07) - 儿童结核病（TB）计划财产工作表
MC 280 TB (05/07) - 結核病（肺結核）計劃財務資格工作表 - 父母一方或多方不符合資格的合資格兒童
MC 281 结核病（05/07）--结核病（TB）计划收入资格工作表
MC 282 结核病（05/07）--结核病（TB）计划收入资格工作表