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MC 209 (05/12) – 怀孕期间及分娩后您的 Medi-Cal 保险范围变更​​ ​
Alt:阿拉伯语、亚美尼亚语、中文、波斯语、苗语、柬埔寨语、韩语、西班牙语、他加禄语、越南语
MC 210 A (09/07) – 追溯承保/恢复事实陈述补充说明
Alt:西班牙语
MC 210 B (05/07) – 事实陈述补充说明（Pickle 资格/认定）
Alt:西班牙语
MC 210 PA (05/07) – 财产评估事实陈述
备选语言：西班牙语
MC 210 RV (10/20) – Medi-Cal年度重新评估（英语）
备选语言：阿拉伯语、亚美尼亚语、柬埔寨语、中文、波斯语、印地语、苗语、日语、韩语、老挝语、勉语、旁遮普语、俄语、西班牙语、他加禄语、泰语、乌克兰语、越南语
MC 210 SC (05/07) – 额外子女（ Medi-Cal事实陈述 MC 210 的补充）（英语/西班牙语）
MC 210 SE (05/07) – 学生教育费用（ Medi-Cal事实陈述 MC 210 的补充）
备选语言：西班牙语
MC 210 SI (09/08) – 实物收入/住房核实（MC 210 事实陈述的补充）（英文/西班牙文）
MC 210 SW (05/07) – 职业和工作经历
Alt: Spanish
MC 212 (05/07) – Medi-Cal居住声明（英文/西班牙文）
MC 214 (05/07) – 关于居住的重要信息
Alt: Spanish
MC 215 (05/07) – 撤回申请和/或放弃十天提前通知的申请
Alt: Spanish (10/07)
MC 216 (10/20) – 预填续签表格
Alt: Arabic ,亚美尼亚语、柬埔寨语、中文、波斯语、印地语、苗语、日语、韩语、老挝语、勉语、旁遮普语、俄语、西班牙语、他加禄语、泰语、乌克兰语、越南语
MC 217 (10/20) – 预填续期表格
备选语言：阿拉伯语、亚美尼亚语、柬埔寨语、中文、波斯语、印地语、苗语、日语、韩语、老挝语、勉语、旁遮普语、俄语、西班牙语、他加禄语、泰语、乌克兰语、越南语
MC 219 (11/15) – 申请Medi-Cal ) 人员的重要信息（大字印刷，英文）
备选语言：阿拉伯语、亚美尼亚语、中文、波斯语、苗语、柬埔寨语、韩语、俄语、西班牙语他加禄语}">越南语
MC 220 8pt (06/08) – 信息发布授权书 备选：西班牙语
MC 220 14pt (04/08) – 信息发布授权书（大字版）备选：西班牙语
MC 221 LA (02/14) – 残疾鉴定和传送（ Los Angeles ）
MC 222 LA (02/14) – DDSD 待处理信息更新（ Los Angeles ）
MC 223 (10/09) – 申请人Medi-Cal补充事实陈述
备选：阿拉伯语、亚美尼亚语、中文、波斯语、苗语、柬埔寨语、韩语、俄语、西班牙语、他加禄语、越南语
MC 223 C (06/11) – 补充陈述仅限Medi-Cal儿童申请人（18 岁以下）须知 (MC 223C) 说明
其他语言：阿拉伯语、亚美尼亚语、中文、波斯语、苗语、柬埔寨语、韩语、俄语、西班牙语、他加禄语、越南语
MC 224 A (06/07) – Medi-Cal潜在超额支付报告工作表（收入或Other Health Coverage
MC 224 AS (05/07) – Medi-Cal补充潜在超额支付报告工作表（收入或Other Health Coverage
MC 224 B (06/07) – Medi-Cal潜在超额支付报告工作表 – 财产完全不符合资格或不符合特定服务级别资格
MC 224 BS (05/07) – Medi-Cal补充潜在超额支付报告工作表– 房产完全不符合资格或不符合特定级别服务的资格
MC 239 DRA-6 (02/10) – 信息通知 – 无法验证美国 (US) 通过社会保障署申请公民身份/身份
Alt: Arabic , Armenian , Chinese , Farsi , Hmong , Cambodian , Korean , Russian , Spanish , Tagalog , Vietnam
MC 250 (05/07) – 未与父母或亲属同住且由公共机构承担部分经济责任的儿童的申请和事实陈述
MC 250 A (12/14) – 18岁以上26岁以下且在18岁生日时处于寄养安置状态的个人的申请和事实陈述
Alt: Spanish
MC 262 (06/07) – Medi-Cal受益人（在其自有MFBU中长期护理）的重新认定
Alt: Spanish
MC 272 (05/07) – SGA 工作表
MC 273 (05/07) – 工作活动报告
西班牙语版
MC 274 TB (08/25) – Medi-Cal结核病Program申请表
西班牙语版
MC 278 TB (05/07) – 成人结核病 (TB) Program财产工作表
MC 279 TB (05/07) – 儿童结核病 (TB) Program财产工作表
MC 280 TB (05/07) – 符合条件的儿童但父母不符合条件的结核病 (TB) Program财务资格工作表
MC 281 TB (05/07) – 结核病 (TB) Program收入资格工作表
MC 282 TB (05/07)结核病防治Program收入资格工作表​​ ​