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主页表格、法律和出版物 表格加州医疗保险资格部 MC 0001 - 9999 表格​​ 

Medi-Cal 资格部门 MC 0001 – 9999 表格​​ 

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Medi-Cal 资格认定部门 (MCED) 的表格按表格编号字母顺序排列如下,如有其他语言版本,也可能包含在内。PDF格式的填写和打印表格可以在线完成,然后打印成纸质副本,签字后邮寄或亲自提交给资格审查员进行处理。​​ 

表格编号​​ 表格标题​​ 
MC 0021(04/07)​​ 

健康家庭 Medi-Cal 过渡同意书​​ 

阿拉伯语、亚美尼亚语、中文、波斯语、苗语、柬埔寨语、韩语、老挝语、俄语、西班牙语、他加禄语、越南语​​ 

MC 0025(03/10)​​ 

向加州惩教署公共福利专员提交关于确定受监护人/囚犯Medi-Cal资格的申请​​ 

MC 0026(08/24)​​ 

Medi-Cal 订购单​​ 

MC 0027(03/10)​​ 

辅助生活 (AL) 豁免转介表​​ 

MC 0244(06/13)​​ 

订购单:Medi-Cal 表格​​ 

MC 0384(01/19)​​ 

关于 Medi-Cal 250% 工作残疾人计划保费支付方式的重要信息​​ 

MC 0804(10/10)​​ 

仅限跨界供应商表格​​ 

MC 1054(06/07)​​ 

分担费用 Medi-Cal 提供者信函​​ 

MC 4026(05/07)​​ 

资格限制服务申请​​ 

MC 4033(06/07)​​ 

残障人士名单更新​​ 

MC 4035(04/08)​​ 

Medi-Cal 同意书​​ 

阿拉伯语、亚美尼亚语、中文、波斯语、苗语、柬埔寨语、韩语、俄语、西班牙语、他加禄语、越南语​​