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主页表格、法律和出版物 表格加州医疗保险资格部 MC 0001 - 9999 表格

Medi-Cal 资格部门 MC 0001 – 9999 表格

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Medi-Cal 资格部门 (MCED) 表格按表格编号的字母顺序列出,并且可能包含其他语言(如有)。PDF 填写和打印表格可以在线填写并打印为硬拷贝,然后签名并邮寄或亲自提交给资格审查工作人员进行处理。

表格编号 表格标题
MC 0021(04/07)

健康家庭 Medi-Cal 过渡同意书

阿拉伯语亚美尼亚、中文、波斯语苗语柬埔寨语韩语老挝语俄语西班牙语塔加洛语越南语

MC 0025(03/10)

Transmittal to CDCR Public Benefit Specialist on Determination of a Ward’s/Inmate’s Medi-Cal Eligibility 

MC 0026(08/24)

Medi-Cal 订购单

MC 0027(03/10)

辅助生活 (AL) 豁免转介表

MC 0244(06/13)

订购单:Medi-Cal 表格

MC 0384(01/19)

关于 Medi-Cal 250% 工作残疾人计划保费支付方式的重要信息

MC 0804(10/10)

仅限跨界供应商表格

MC 1054(06/07)

分担费用 Medi-Cal 提供者信函

MC 4026(05/07)

资格限制服务申请

MC 4033(06/07)

残障人士名单更新

MC 4035(04/08)

Medi-Cal 同意书

阿拉伯语亚美尼亚语、中文波斯语苗语柬埔寨语、韩语、俄语、西班牙语、塔加洛语、越南语