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Medi-Cal资格审查部门MC 200表格

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Medi-Cal 资格认定部门 (MCED) 的表格按表格编号字母顺序排列如下，如有其他语言版本，也可能包含在内。PDF格式的填写和打印表格可以在线完成，然后打印成纸质副本，签字后邮寄或亲自提交给资格审查员进行处理。

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所有孕妇推定资格申请表现已在我们的服务提供商网站上提供，表格如下：

MC 263-SR、MC 264、MC 265、MC 266、MC 267、MC 283、MC 285 和 MC 286

MC 200 表格：

MC 209 (05/12) – 怀孕期间及分娩后您的 Medi-Cal 保险范围变更
- 其他语言：阿拉伯语、亚美尼亚语、中文、波斯语、苗语、柬埔寨语、韩语、西班牙语、他加禄语、越南语
MC 210 A (09/07) – 追溯承保/恢复事实陈述补充
- 替代：西班牙语
MC 210 B (05/07) – Supplement to Statement of Facts (PICKLE Eligibility/Determination)
- 替代：西班牙语
MC 210 PA (05/07) – 房产评估事实陈述
- 其他：西班牙语
MC 210 RV (10/20) – Medi-Cal 年度重新评估
- Alt: 阿拉伯语、亚美尼亚语、柬埔寨语、中文、波斯语、印地语、苗语、日语、韩语、老挝语、勉语、旁遮普语、俄语、西班牙语、他加禄语、泰语、乌克兰语、越南语
MC 210 S-C (05/07) – 其他子女（Medi-Cal 事实陈述补充，MC 210）（英文/西班牙文）
MC 210 S-E (05/07) – 学生教育费用（Medi-Cal 事实陈述补充，MC 210）
- 其他：西班牙语
MC 210 S-I (09/08) – 实物收入/住房核实（MC 210 事实陈述的补充）（英文/西班牙文）
MC 210 S-W (05/07) – 职业和工作经历
- 其他：西班牙语
MC 212 (05/07) – Medi-Cal 居民身份声明（英文/西班牙文）
MC 214 (05/07) – 关于住院医师的重要信息
- 其他：西班牙语
MC 215 (05/07) – 撤回申请和/或放弃十天提前通知
- 西班牙语（10/07）
MC 216 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form
- 其他语言：阿拉伯语、亚美尼亚语、柬埔寨语、中文、波斯语、印地语、苗语、日语、韩语、老挝语、勉语、旁遮普语、俄语、西班牙语、他加禄语、泰语、乌克兰语、越南语
MC 217 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form
- 其他：阿拉伯语、亚美尼亚语、柬埔寨语、中文、波斯语、印地语、苗语、日语、韩语、老挝语、瑶族语、旁遮普语、俄语、西班牙语、塔加洛语、泰语、乌克兰语、越南语
MC 219 (11/15) – 申请 Medi-Cal 的人员须知（大字版，英文）
- 其他：阿拉伯语、亚美尼亚语、中文、波斯语、苗语、柬埔寨语、韩语、俄语、西班牙语、塔加洛语、越南语
MC 220 8pt (06/08) - 信息发布授权书
- 替代：西班牙语
MC 220 14pt (04/08) - 信息发布授权书（大字体）
- 替代：西班牙语
MC 221 LA (02/14) – 残疾鉴定和送交（ Los Angeles ）

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