主页表格、法律和出版物 表格加州医疗保险资格部 (MCED) PM 100& 200 表格​​ 

Medi-Cal 资格部门 (MCED) PM 100 和 200 表格​​ 

返回 MCED 表格主页​​ 

Medi-Cal 资格部门的表格按表格编号的字母顺序排列如下，且可能包含其他语言（如有）。PDF 填写和打印表格可以在线填写并打印为硬拷贝，然后签名并邮寄或亲自提交给资格审查工作人员进行处理。​​ 

PM 100 和 200 表格：​​ 

PM 161 – Confidential Referral/Follow-Up Report​​ 
PM 171 A – Report of Health Examination for School Entry (Eng/Sp)​​ 
PM 171 B – Waiver of Health Examination for School Entry (Eng/Sp)​​ 
PM 177 – Provider Data Sheet​​ 
PM 211 – Consent Form (Eng/Sp)​​